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炎症性肠病患者的癌变监测:内镜下随机活检很有必要
文献来源:InflammBowelDis.May17;27(6):-
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。既往的观点与实践：与普通人群相比，长期患病且结肠受累的溃疡性结肠炎(UC)或克罗恩病(CD)患者，发生结直肠癌(CRC)的风险更高。
早期的研究显示，UC患者确诊后30年结直肠癌的风险为18%，随后的研究也确认了这种风险。
因此，临床指南建议炎症性肠病(IBD)患者每1至3年进行一次结肠镜检查，具体间隔和频率取决于疾病持续时间、疾病活动程度、合并症（例如原发性硬化性胆管炎）。
在IBD患者中，通过慢性炎症-癌变的机制诱发异型增生，进而发展为癌变。尤其是那些平坦的异型增生在内镜下难以辨别，风险更高。
因此，对于IBD患者的癌变监测，需要在通过内镜在整个结肠中进行多点随机活检。
与普通内镜(SDE)相比，染色内镜(CE)和高清内镜(HDE)的发展增强了医生观察细微粘膜病变的能力，所以目前IBD患者的大多数异型增生和癌前病变都可以被观察到。
因此，部分专家建议使用染色内镜(CE)和高清内镜(HDE)进行靶向活检（和去除），无需像之前一样进行多点随机活检进行癌变监测。
然而，尽管已经使用了高级内镜和靶向活检，部分IBD患者接受随机活检时依然可能会发现遗漏的异型增生。
这对于IBD患者非常重要，因为后续的治疗方案涉及到直肠和结肠的手术切除。
之前的研究显示，因高度不典型增生（HGD）而接受全结肠切除或次全结肠切除手术的患者，切除标本中45%存在远端浸润性癌变和异型增生。
随着手术策略的不断发展，提高IBD患者异型增生的发现能力非常重要，对后续治疗具有重要意义。
存在的问题：
随着内镜技术的发展，医生观察IBD患者异型增生的能力越来越强，传统随机活检是否还有必要，是值得探讨的问题。
部分异型增生在内镜下并不可见，但可以通过随机活检发现。出现这类病变的患者预后如何，目前也不清楚。
这项研究有什么新发现：
这是一项回顾性队列研究，纳入例接受染色内镜(CE)和高清内镜(HDE)检查并检测到结肠异型增生的IBD患者。
对于检出的异型增生，根据检出的方式分为靶向活检或随机活检，并进一步区分为低度异型增生(LGD)、高度异型增生(HGD)或不定型异型增生。
使用多因素Logistic回归分析，评估随机活检中检测到的异型增生的预测因素。
研究共纳入例患者（UC患者例，CD患者97例），平均病程为24.5年，7.2%患有原发性硬化性胆管炎(PSC)，随访期间共进行了次结肠镜检查。
82%的结肠镜检查中，仅发现了可见异型增生（通过靶向活检确认），12%通过随机活检发现了异型增生，6%同时存在可见异型增生和随机异型增生。
随机活检发现不可见异型增生的风险因素，包括：
更长的病程（OR=1.04；95%CI:1.01-1.07）活动性炎症（OR=2.89；95%CI:1.26-6.67）合并PSC（OR=3.66；95%CI:1.21-11.08)与仅有可见异型增生(靶向活检发现，随机活检没有发现)的患者相比，存在随机异型增生，或同时存在随机和可见异型增生的患者：
接受手术切除的风险显著更高(P0.)发展为结直肠癌的风险更高(P0.0)总之，即使已经使用高级内镜，IBD患者中检测到的异型增生约20%是通过随机活检中发现的。
具有高风险特征的患者，可能需要继续接受随机活检来监测异型增生和癌变。
启示和影响：
在过去的20年里，IBD患者结直肠癌的发病率发生了变化，异型增生监测方式也发生了变化。
随着内镜技术的发展，高清内镜和染色内镜（NBI辅助）越来越多的应用于IBD癌变监测。
然而，关于随机活检在IBD癌变监测中的价值和作用，目前的争论仍然很激烈。
这项研究纳入了近10年的患者数据，共记录到次至少有1个异型增生病变的结肠镜检查结果。
分析发现18.1%的异型增生是在随机活检中发现的，其中11.8%的内镜检查仅在随机活检中检测到了异型增生，而靶向活检没有发现。
合并原发性硬化性胆管炎(PSC)、病程更常、内镜下疾病活动的患者，更有可能通过随机活检发现异型增生。
重要的是，在随机活检中发现异型增生的患者，接受手术切除的风险更高，随后发生结直肠癌的风险也更高。
因此这项研究证实，部分结肠异型增生是高清内镜和染色内镜看不到的，非常有必要进行随机活检。
先前的研究显示，与普通白光内镜相比，高清内镜和染色内镜会提高异型增生的检出效率，并且靶向活检不劣于随机活检。
因此部分学者支持高级内镜靶向活检，来代替传统的随机活检。
无独有偶，Moussata等人最近开展的一项前瞻性研究分析了名接受监测结肠镜癌变监测的IBD患者，异型增生检出率9.4%，其中19例患者仅通过随机活检发现异型增生，而靶向活检遗漏。
另一方面，这项研究确定了IBD患者随机活检发现异型增生的几个独立危险因素：较长的疾病持续时间、活动性炎症和原发性硬化性胆管炎（PSC）。
上述风险因素与之前的研究一致，尤其是PSC。
之前一项专门针对IBD合并PSC患者的回顾性研究显示，在活检中发现异型增生中，45.5%仅在随机活检中检测到。也就是说，随机活检可以将异型增生的发现率提高40%。
此外，活动性炎症和随机活检发现异型增生之间的相关性，也非常值得
本文编辑：佚名
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