文章刊于
杨景，刘涛，孙琳，等．纤维胆道镜治疗肝移植术后胆道铸型综合征[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(3)：-.
作者单位：医院肝胆外科
1中文摘要
目的探讨纤维胆道镜治疗肝移植术后胆道铸型综合征（BCS）的安全性和疗效。
方法回顾性分析年3月至年6月在医院应用纤维胆道镜治疗的10例肝移植术后BCS患者临床资料。其中男8例，女2例；年龄46～66岁，中位年龄50岁。原发病包括原发性肝癌6例，胆汁性肝硬化1例，乙型病毒性肝炎后肝硬化2例，丙型病毒性肝炎后肝硬化1例。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。肝移植术后早期患者更换T管，术后晚期患者分次行T管瘘道扩张术，然后纤维胆道镜取出胆道铸型（BC）并放置支撑引流管。
结果移植术后早期的BCS患者行更换T管2例，术后晚期行T管瘘道扩张8例，10例患者均成功采用纤维胆道镜取出BC，8例患者术后肝功能恢复正常，拔除胆道支撑引流管；2例患者胆管内BC再次形成并反复胆道感染，行PTCD引流。
结论纤维胆道镜治疗肝移植术后BCS是安全、有效、可行的。
肝移植术后胆道并发症发生率为10%～40%，是影响患者长期存活的因素之一，被称为“阿喀琉斯之踵”。胆道铸型综合征（biliarycastsyndrome，BCS）是肝移植术后胆道并发症的一种，指肝移植患者术后肝内外胆道内形成的铸型坏死物，即胆道铸型（bilecast，BC）填充于胆道，同时伴有一处或多处吻合口胆道上皮坏死或狭窄，并由此导致的一系列临床症状[1-3]。治疗BCS的核心内容是解除梗阻，取出BC，治疗随后的非吻合口狭窄。医院应用纤维胆道镜治疗10例肝移植术后BCS患者，取得良好临床效果，现报道如下。
2资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年3月至年6月在医院肝胆外科行纤维胆道镜治疗的10例肝移植术后BCS患者临床资料。其中男8例，女2例；年龄46～66岁，中位年龄50岁。原发病：原发性肝癌（肝癌）6例，乙型病毒性肝炎乙肝）后肝硬化2例，丙型病毒性肝炎（丙肝）后肝硬化1例，胆汁性肝硬化1例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
入选标准：（1）肝移植术后BCS诊断明确。（2）术中放置T管。诊断标准：（1）临床表现为上腹痛、寒战、发热、黄疸等。（2）X线、纤维胆道镜、胆道造影明确诊断，其中胆道造影是诊断肝移植术后胆道并发症最直接、可靠的方法，主要表现为胆道充盈缺损（图1）。
二、手术方案
1.手术时机：肝移植术后早期（3个月内）在数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）下更换T管，无症状或症状轻微者在观察期一旦症状加重，T管随即进行更换。肝移植术后晚期（超过3个月）瘘道已经形成牢固，分次行T管瘘道扩张术后纤维胆道镜治疗。
2.纤维胆道镜步骤：（1）拔T管，操作野消毒、铺巾。（2）无菌条件下将胆道镜慢慢插入窦道，先探视无BC端，后探查BC端。检查上端时，先肝内胆管后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解胆管腔内病变情况，同时观察胆汁黏稠度及混浊度，评估瘘道、胆管内腔及BC直径、性质，分别采用异物篮网、活检钳、扩张、引流等治疗。（3）操作过程中向胆道持续滴注含8万U庆大霉素的生理盐水ml，以充盈胆管腔，保持视野清晰。（4）取出BC后重新经窦道放置引流管至胆总管内，开放引流胆汁24h，以防术后发热。（5）BC取净后，对比X线胆道造影片以防BC残余。
3.术后处理：BC取出后，吻合口以上胆管上皮急性坏死期放置经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneoustranshepaticbileductdrainage，PTBD）外引流管对胆道进行冲洗，转稳定期留置引流管支撑，在治疗期间行胆汁培养监测，根据药物敏感试验结果选择抗生素、抗炎症因子等治疗；复查实验室及影像学检查，观察胆汁的性状及引流量，评价病情变化。
3结果
10例患者均应用纤维胆道镜成功取出BC，其中移植术后早期BCS患者DSA引导下更换T管2例，术后晚期患者行T管瘘道扩张术后行纤维胆道镜治疗8例（图2）。
8例患者术后肝功能恢复正常，拔除胆道支撑引流管（图3），引流管放置时间（60～d，中位时间d）；2例患者胆管内胆树样铸型再次形成并反复胆道感染，仍需行PTCD引流,等解除梗阻症状后拔除PTCD管，如果BC合并肝内外胆管弥漫坏死者应尽早进行再次肝移植术。
4讨论
BCS的致病因素主要包括胆道局部缺血、肝动脉栓塞、急性排斥反应、胆道梗阻、T型管刺激、缺血-再灌注损伤、移植手术、新肝胆道残留胆汁、新肝分泌胆汁成分失调等[4-5]。胆道造影是肝移植术后胆道并发症最直接、可靠的诊断方法[6]。肝移植术后BCS的胆道造影主要表现为胆道充盈缺损，其早期易被误诊为急性排斥反应，应行肝脏穿刺活检鉴别诊断。
肝移植术后BC形成，急需解决梗阻性黄疸及急性胆道感染的问题。BCS的治疗分为术后早期和晚期[7-9]。术后早期（3个月内）BCS一旦确诊，因瘘道形成不完全，行纤维胆道镜治疗不安全，此时患者出现明显症状且合并胆道感染，应果断在DSA引导下置换T管，紧急解除胆道梗阻；术后晚期（超过3个月）则分次行T管瘘道扩张术后行纤维胆道镜治疗，关键是前期T管瘘道扩张术的进行，最终将BC取出。纤维胆道镜治疗的注意事项：（1）胆道镜检查始终要在直视下进行，动作轻柔，避免穿破窦道。（2）直视观察BC是否被网住，并配合收网时的感觉，有限制闭网的阻力，是成功取出BC的重要标志。（3）BC一般较长，如BC质地碎软，可用篮网夹碎BC，逐块取出。如BC质地紧硬，可用活检钳夹碎取出。（4）BC嵌顿者，应先松动BC，可采用篮网牵拉，三爪钳、双抓钳或活检钳抓取。（5）BC较小，又位于胆管盲端者，抓取困难。因较细胆管盲端难以张开篮网，此时应张开半网，令患者咳嗽，抖动患者腹壁，待BC浮起时迅速收网，但不宜收得太紧，缓缓拉出体外，可收到满意效果，也可使用吸管持续吸引吸出BC。如BC位于胆总管末端，可用篮网或胆道镜尖端将BC向下推入十二指肠。
大部分肝移植术后BCS患者经瘘道行纤维胆道镜治疗后，可合并肝门部以下胆管上皮坏死，导致不同程度的非吻合口狭窄，从而引起间断性急性胆管炎发作[10-13]，此时应及时复查实验室及影像学检查，观察胆汁性状及引流量，评价病情变化。及时放置PTBD外引流管，对胆道进行冲洗，转为稳定期后则作为支撑。中途更换新的PTBD支撑管，保持引流管引流通畅，观察引流液性状及引流量。在治疗期间应行胆汁培养监测，根据药物敏感试验结果选择抗生素、抗炎症因子等治疗[14-15]。
拔除PTBD引流管后患者临床症状可缓解，生活质量改善，避免再次移植手术[16-17]。然而，部分患者后续仍需采用支撑管支撑治疗以解除梗阻，存在间断性胆管炎发作，且长期引流可引起电解质紊乱及消化道症状，中途更换支撑管也可能引起胆道感染等，给患者带来一定生理和心理创伤[18-20]。
总之，纤维胆道镜治疗肝移植术后BCS患者安全、有效、可行。
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本文编辑：佚名
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