本文作者为第二医院麻醉科薄禄龙卞金俊李金宝*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。
1.病例摘要
患者女，81岁，52kg。主因“右上腹疼痛反复发作3年，加重伴绞痛、寒战、皮肤黄染3d”急诊入院。患者5年前因“胆囊结石、胆囊炎”接受腹腔镜下胆囊切除术，3年前出现右上腹绞痛，多于进食油腻食物后出现。3d前突感右上腹绞痛加剧，伴寒战高热，体温最高达39℃，前往外科急诊，收住留观病房。患者既往高血压病史25年，血压最高达/mmHg（1mmHg=0.kPa），服用苯磺酸氨氯地平片，剂量不详，血压目前控制可。术前4d未进食。
急诊查体：体温38.2℃，心率次/min，呼吸27次/min，血压85/45mmHg。患者神志淡漠，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染。双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。叩诊心界向左下扩大，律不齐，脉搏细速。板状腹，未见胃肠型和蠕动波，全腹压痛、反跳痛明显，可及肌紧张。肝浊音界消失，肠鸣音未闻及。四肢湿冷，未见明显水肿。
辅助检查：急诊B超提示肝大小、形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6cm×1.3cm的结石。血常规示白细胞计数16.9×/L，中性粒细胞所占比例91.5%，血红蛋白85g/L，血小板计数87×/L。肝功电解质示白蛋白26g/L，血钾4.7mmol/L，血钠mmol/L，肌酐mmol/L；胆红素30μmol/L，直接胆红素18.2μmol/L。急诊血气提示：pH7.29，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）31mmHg，动脉血氧分压（PaO2）62mmHg，乳酸（Lac）4.6mmol/L，碱剩余（BE）-11mmol/L，余项尚正常。
初步诊断：胆总管下段结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎，急性弥漫性腹膜炎；感染性休克，代谢性酸中毒。入院后外科医师给予乳酸林格氏液0mL，面罩吸氧，抗微生物药物抗感染治疗后，准备行急诊剖腹探查术，术前备浓缩红细胞mL，血浆mL。患者入室后，心率次/min，频发室性期前收缩，合并短阵室性心动过速，无创血压75/30mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）91%。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者诊断明确，急性发病，合并感染性休克，已处于失代偿期。此类急诊手术患者情况急，病情危重，大多无充分的时间进行术前准备，属临床高危手术患者。麻醉诱导方案可采用快速诱导方式，但应避免插管时麻醉过浅，防止对心血管系统的刺激加剧。
患者高龄，既往有高血压病史，入室心电监测示窦性心动过速、频发室性期前收缩合并短阵室性心动过速，应密切注意围术期可能出现的恶性心律失常事件，监测并调整电解质，尤其是血钾、血钙水平，可适当予以硫酸镁泵注，以改善能量代谢与心肌细胞钠钾泵功能，提高心室颤动阈值。
应将此类患者常规列为饱胃患者处理。患者常因灌注不足导致胃肠道功能异常。有研究发现，血管活性药物在改善全身血流动力学和心排血量（CO）后，仍无法显著改善胃肠道血流灌注。
2.1.2术前评估分析
患者感染性休克诊断明确，按照年拯救脓毒症运动组织关于严重脓毒症和感染性休克治疗的国际指南，应在6h内实施集束化液体复苏方案，以纠正脓毒症所致的组织灌注不足。然而，现有脓毒症的治疗指南大多针对急诊或重症监护治疗病房（ICU）内非麻醉状态下的患者，这些指南是否适用于麻醉状态下的患者，尚待进一步确定。毫无疑问的是，抗休克治疗应贯穿于围术期整个过程。在麻醉诱导前，积极的抗休克治疗有助于增加麻醉与手术的安全性。换言之，维持充分的组织灌注，是麻醉医师在围术期的核心任务。
从麻醉管理的角度，手术过程中应注意监测动脉血气，注意血乳酸水平。液体治疗以晶体液和血液制品为主，辅以去甲肾上腺素等血管活性药物，保持中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及尿量达标。患者符合Shoemaker高危患者标准，可使用经动脉压力波形分析（FloTrac）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）监测等工具，优化围术期液体管理。从外科管理的角度，尽快解除胆道梗阻，清除感染源并进行腹腔灌洗、引流，有助于改善患者的全身炎症反应状态。但是，手术方式和特点可能导致大出血、胆漏及其他器官损伤。
围术期可能出现的并发症包括：恶性心律失常、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤、心力衰竭，甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。术前向家属充分交代手术风险及围术期可能出现的并发症、临床转归。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
患者入室时已携带右上肢静脉通路，立即予以开放左上肢粗大静脉通路（16G），局部麻醉下建立左桡动脉有创血压监测。经充分预吸氧后，通过2条外周静脉予以输注平衡液mL，同时予以去甲肾上腺素泵注，去氧肾上腺素间断推注，患者心率降为次/min，室性期前收缩7~8个/min。
2.2.1.1麻醉诱导
予咪达唑仑1mg、依托咪酯10mg、芬太尼0.1mg、罗库溴铵50mg麻醉诱导，顺利放置胃管、气管插管，脉搏血氧饱和度（SpO2）保持在98％~％。行右颈内静脉穿刺置管，输液同时监测CVP。
2.2.1.2麻醉维持
麻醉维持采用七氟烷吸入，间断予以静脉推注芬太尼和罗库溴铵。术中予以甲泼尼龙80mg静脉推注，静脉泵注去甲肾上腺素（0.3μg·kg-1·min-1）；予以盐酸胺碘酮75mg静脉推注后，静脉持续泵注（1mg·kg-1·h-1），MAP维持于68~82mmHg（1mmHg=0.kPa），心率维持于90~次/min。
2.2.1.3术中可能事件处理
术中可能发生的风险包括：手术因素所致大出血、全身麻醉下循环系统不稳定、恶性心律失常，甚至心搏骤停。对此类患者，应密切监测有创动脉压与心电图，做好复苏准备。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1常用麻醉药物特点及选择
大部分麻醉药物均抑制心肌收缩力、扩张血管，可导致血压进一步下降。因此，麻醉医师应充分意识到麻醉诱导药物选择的重要性[1]。但是，麻醉医师应依据自身的临床经验和药物特点，具体情况具体分析。
丙泊酚丙泊酚是麻醉诱导和维持、长时间镇静的理想药物之一。其起效迅速，消除半衰期较短，具有一定的抗炎作用。有实验研究发现，丙泊酚可抑制氧化应激反应，对内毒素休克所致的猪器官损伤产生保护作用。临床上，丙泊酚抑制交感缩血管反应，降低外周血管阻力和心肌收缩力，降低前负荷，导致血压下降。研究表明，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅲ~Ⅴ级患者、基础MAP为70mmHg、大于50岁以及麻醉诱导时芬太尼剂量偏大、使用丙泊酚，均是麻醉诱导时出现低血压的预测因素。有建议指出，对MAP不足70mmHg的患者，麻醉诱导应避免使用丙泊酚。本例患者为急诊ASAⅣ级，MAP不足70mmHg，年龄80岁，本身属于麻醉诱导出现低血压的高危患者，不适合使用丙泊酚行麻醉诱导。
氯胺酮氯胺酮具有镇痛、镇静作用。与其他药物不同的是，氯胺酮由于增加心率、血压，提高CO，具有拟交感神经兴奋作用。正因如此，氯胺酮可作为脓毒症或危重患者的麻醉诱导和镇静药物，并且它可降低心血管活性药物的使用频率和剂量。大量实验研究发现，氯胺酮具有抗炎作用，抑制内毒素所致炎症因子的分泌及机体一氧化氮合酶（NOS）活性。使用氯胺酮时，也应充分考虑其潜在不良反应，如增加精神症状发生率。此外，氯胺酮不适用于颅内压增高的患者[2]。
依托咪酯依托咪酯是血流动力学不稳定患者的常用麻醉诱导药物，其起效迅速，对呼吸循环抑制轻，不会引起组胺释放。常用麻醉诱导剂量为0.2~0.3mg/kg，通常在5~15s后产生镇静催眠作用。然而，依托咪酯导致的肾上腺皮质功能抑制，是近年来临床应用此药的潜在隐忧。CORTICUS研究发现，曾使用依托咪酯（单次静脉注射）的脓毒症患者较未使用者相对肾上腺皮质功能不全的发生率升高17%（60%对43%），依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制长达67h。有研究认为，对于此类患者，应予以应激剂量的糖皮质激素（氢化可的松mg静脉推注Q8h）。ArbousMS等对荷兰地区年至年共计例麻醉手术患者，进行了一项前瞻性队列研究。麻醉手术后24h死亡的例患者的分析结果显示，2/3的死亡患者在麻醉诱导期间出现心血管事件。换言之，保持麻醉诱导期间的循环稳定对此类患者至关重要。鉴于此，依托咪酯在该类患者麻醉诱导时仍具有重要地位。对本例患者即选择依托咪酯实施麻醉诱导[3]。
其他药物咪达唑仑常被用于麻醉诱导，它具有抗焦虑、镇静作用。对低血容量和心脏疾病患者，咪达唑仑可降低其全身血管阻力，导致血压下降。联合丙泊酚使用时，以剂量依赖方式抑制心肌功能。因此，对感染性休克患者，应考虑到咪达唑仑可能进一步加剧血流动力学的不稳定性，影响组织灌注。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，属于麻醉合并用药。尽管不少实验研究发现，右美托咪定可降低感染性休克大鼠血管收缩药物用量并改善预后，且具有抗炎作用。但是，右美托咪定在感染性休克患者麻醉、镇静中的作用尚未明确。根据中华医学会麻醉学分会《右美托咪定临床应用指导意见》，“出现低血压或心动过缓应减量或停止给予右美托咪定”。因此，本例患者麻醉诱导时，咪达唑仑用量减半，未考虑使用右美托咪定。
相较于麻醉药物的选择，诱导用药顺序及诱导过程的平稳对血流动力学更为重要。此类患者处于高动力循环状态，容量分布改变，血浆白蛋白水平下降，所需麻醉诱导药物剂量降低。既往常选择氯琥珀胆碱行麻醉诱导，但其在脓毒症患者气管插管中应用的地位近年来已受质疑，因此多选择罗库溴铵[4]。
2.2.2.2麻醉维持与术中管理方式
2.2.2.3液体复苏方式
2.2.2.4血流动力学监测
2.2.2.5心律失常的处理
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1抗微生物药物的选择
2.3.2.2血管活性药物的使用
2.3.2.3术后拔管时机
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他合肥最好的白癜风医院北京中科白癜风医院圆梦征程
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