第五章 传染病病人的护理
第一节 传染病概述
传染病是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的具有传染性的疾病。传染病流行过程的三个基本条件：传染源、传播途径、人群易感性，流行过程本身又受社会因素和自然因素的影响。传染源是指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物，如正在生病的病人、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物。传播途径是指病原体从传染源体内排出后，侵入另一个易感者体内所经历的途径。如空气、飞沫、尘埃是呼吸道传染病的主要传播途径；水、食物、苍蝇是消化道传染病主要传播途径；日常生活接触传播，既可传播消化道传染病（如痢疾），也可传播呼吸道传染病（如白喉），主要通过接触了被传染源的分泌物和排泄物污染的手或玩具、餐具等日常生活用品而感染；吸血节肢动物是虫媒传播；含有病原体的血液、体液、血制品通过血管进入人体而感染，称为体液传播；接触病原体污染的土壤时，土壤就成为传染病的传播途径。人群易感性是指某一特定人群中对某种传染病的易感程度。对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。 传染病流行过程中除要具备三个基本条件外，还要受自然因素和社会因素的制约，其中社会因素起主导作用。自然环境中的地理、气候、生态环境等各种因素对流行过程的发生和发展起着重要的作用，而社会因素包括社会制度、经济和生活条件以及文化水平等，对传染病的流行过程有决定性的影响，其中尤以社会制度为重要。
第二节 麻疹病人的护理
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑及全身皮肤斑丘疹为特征。本病传染性强，易并发肺炎。一、病因、发病机制及流行病学 麻疹病毒不耐热，对阳光和一般消毒剂敏感，日光照射20分钟即可失去致病力。麻疹病毒侵入人体后出现两次病毒血症，引起全身广泛性损害而出现高热、皮疹等一系列临床表现。 麻疹病人是唯一的传染源。出疹前5天至出疹后5天均有传染性，如合并肺炎，传染性可延长至出疹后10天。主要通过呼吸道飞沫传播，密切接触者可经污染病毒的手传播。自麻疹疫苗普遍接种以来，发病年龄明显后移，青少年及成人发病率相对上升。全年均可发病，以冬、春季为主，病后可获持久免疫。
二、临床表现 典型麻疹分为4期：1.潜伏期一般6～18天，平均10天，潜伏期末可有低热、全身不适。2.前驱期（出疹前期）从发热至出疹，一般3～4天，以发热、上呼吸道感染和麻疹黏膜斑为主要特征。患儿体温可高达39～40℃，伴有流涕、咳嗽、流泪等卡他症状，结膜充血、畏光流泪及眼睑水肿是本病特点。90%以上的患儿于发疹前24～48小时出现麻疹黏膜斑，在第一臼齿相对应的颊黏膜处，1mm左右，灰白色，周围有红晕，出疹后1～2天消失，具有早期诊断价值。3.出疹期多在发热后3～4天出现皮疹，初见于耳后发际、颈部，渐至面部、躯干、四肢及手心足底，为淡红色充血性斑丘疹，大小不等，压之褪色，可融合呈暗红色，疹间皮肤正常，3～5天出齐。出疹时全身中毒症状加重，易并发肺炎、喉炎等。4.恢复期出疹3～4天后，皮疹按出疹的先后顺序消退，可有麦麸样脱屑及浅褐色色素沉着，7～10天消退。体温随之下降，其他症状也随之好转。5.常见并发症支气管肺炎、喉炎、心肌炎、麻疹脑炎等，并能使结核病恶化。
三、辅助检查
1.血常规白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。淋巴细胞严重减少，提示预后不良，中性粒细胞增多提示继发细菌感染。
2.血清学检查出疹1～2天内即可从血中检出特异性IgM抗体，有早期诊断价值。3.病原学检查从呼吸道分泌物中分离出麻疹病毒可作出特异性诊断。
四、治疗原则 麻疹无特异疗法，以加强护理、对症治疗、预防感染为治疗原则。有并发症的给予相应治疗。补充维生素A可减少并发症的发生。
五、护理问题1.体温过高与病毒血症、继发感染有关2.皮肤完整性受损与皮疹有关3.有感染的危险与机体免疫力低下有关4.潜在并发症肺炎、喉炎、脑炎等六、护理措施
（一）维持正常体温 卧床休息至皮疹消退、体温正常。处理麻疹高热时需兼顾透疹，不宜用药物或物理方法强行降温，尤其禁用酒精擦浴、冷敷。体温＞40℃时可用小量的退热剂，以免发生惊厥。
（二）保持皮肤黏膜的完整性 保持皮肤清洁和床单的干燥、清洁，勤剪指甲，防止抓伤皮肤导致继发感染。及时评估透疹情况，如透疹不畅，可用鲜芫荽煎水服用并擦身，帮助透疹。保持口腔、眼、耳鼻部的清洁，用生理盐水清洗双眼，再滴入抗生素眼液或眼膏；加强口腔护理，多喂白开水；防止呕吐物或眼泪流入耳道引起中耳炎；及时清除鼻痂。
（三）保证营养的供应 以清淡、易消化的流食、半流食为宜，少量多餐。鼓励多饮水，以利排毒、退热、透疹。恢复期应添加高蛋白、高维生素（特别是A）的食物，无需忌口。
（四）观察病情 麻疹并发症多且重，为及早发现，应密切观察病情，一旦出现相关并发症表现，应及时通知医生予以相应处理。
（五）预防感染的传播
1.隔离患儿采取呼吸道隔离至出疹后5天，有并发者延至出疹后10天。接触的易感儿隔离观察21天。
2.切断传播途径病室通风换气，空气消毒，患儿衣被及玩具等在阳光下暴晒2小时，减少不必要的探视。医务人员接触患儿后，须在日光下或流动空气中停留30分钟以上，才能再接触其他患儿或健康易感者。
3.保护易感人群对8个月以上未患过麻疹的小儿应接种麻疹疫苗。7岁时进行复种。易感儿接触麻疹后5日内注射免疫球蛋白，可免于发病。
七、健康教育 向家长介绍麻疹的病程、隔离时间、并发症和预后，使其有充分的心理准备，积极配合治疗。无并发症的患儿可在家中治疗护理，指导家长做好消毒隔离、皮肤护理及病情观察，防止继发感染。教育家长流行期间不带易感儿童去公共场所。
同步练习题
1.关于麻疹的流行病学正确的是
A.患者是唯一的传染源B.以消化道传播为主C.病后可获暂时性免疫力D.发病以夏季为主E.恢复期患者存在携带病毒现象
『正确答案』A
2.下列表现中对麻疹具有早期诊断意义的是
A.发热B.麻疹黏膜斑C.典型皮疹D.淋巴结肿大E.检测麻疹IgG抗体
『正确答案』B
3.患儿女，7岁，发热3天后于头颈部出现淡红色充血性斑丘疹，体温39.2℃，护士可采取以下哪项护理措施
A.乙醇擦浴B.冰袋冷敷C.冰盐水灌肠降温D.阿司匹林口服E.让患儿卧床休息，多饮温开水 『正确答案』E
A3型题 （4～6题共用题于）1岁半男婴，发热4天伴咳嗽，流涕。眼结膜充血。流泪，半天前患儿耳后、颈部有稀疏的不规则红色丘斑疹，疹间皮肤正常。体温40℃，心肺正常。
4.护士考虑该患儿最有可能的诊断是
A.风疹B.麻疹C.猩红热D.幼儿急疹E.水痘
『正确答案』B
5.护士告诉家长患儿疹退后的皮肤改变，正确的是
A.无色素沉着，无脱屑B.有色素沉着。无脱屑C.无色素沉着.有脱屑D.有色素沉着.有脱屑E.有色素沉着。有疤痕
『正确答案』D
6.护士指导家长患儿应隔离至出疹后
A.3天B.5天C.7天D.10天E.14天
『正确答案』B
7.如患儿合并肺炎，应应隔离至出疹后
A.3天B.5天C.7天D.10天E.14天
『正确答案』D
第三节 水痘病人的护理
水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。临床特征为皮肤和黏膜相继出现并同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂，全身症状轻微。病后可获持久免疫。一、病因、发病机制及流行病学 水痘病人是唯一的传染源。病毒存在于患儿上呼吸道鼻咽分泌物及疱疹液中，经飞沫或直接接触传播，出疹前1～2日至疱疹结痂为止均有传染性。一年四季均可发病，冬春季高发。病毒经口、鼻进入人体后在呼吸道黏膜细胞中复制，而后进入血流，形成病毒血症。在单核-吞噬细胞系统内再次增殖后释放入血，形成第二次病毒血症。由于病毒入血是间歇性的，故临床表现为皮疹分批出现，且各类皮疹同时存在。皮肤病变仅限于表皮棘细胞层，愈后不留瘢痕。
二、临床表现1.典型水痘潜伏期约2周，前驱期仅1天左右。症状轻微，表现为低热、全身不适、咳嗽等。常在起病当天或次日出现皮疹，特点是：①皮疹分批出现，初始为红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、椭圆形小水疱，周围伴有红晕，疱液先透明而后混浊，疱疹易破溃，常伴瘙痒，2～3天开始干枯结痂。不同性状的皮疹同时存在是水痘皮疹的重要特征。②皮疹为向心性分布，躯干多，四肢少，是水痘皮疹的又一特征。③黏膜疱疹可出现在口腔、咽、结膜和生殖器等处，易破溃形成溃疡。④水痘为自限性疾病，一般10日左右自愈。2.并发症常见为皮肤继发性细菌感染。也可并发水痘肺炎、脑炎等。
三、辅助检查 白细胞总数正常或稍高，血清特异性抗体检查滴度增高4倍以上可确诊，疱疹刮片可见多核巨细胞及核内包涵体。
四、治疗原则1.抗病毒治疗阿昔洛韦是目前首选药物，在水痘发病后24小时内应用才有效。2.对症治疗皮肤瘙痒可局部应用炉甘石洗剂或口服抗组织胺药，高热时给予退热剂，有并发症时进行相应对症治疗。
五、护理问题1.皮肤完整性受损与水痘病毒引起的皮疹及继发感染有关2.体温过高与病毒血症有关3.潜在并发症肺炎、脑炎等
六、护理措施1.维持皮肤完整室温适宜，衣被不宜过厚，以免造成患儿不适，增加痒感。衣被清洁、干燥，剪短指甲，婴幼儿可戴并指手套，以免抓伤皮肤，引起继发感染或留下瘢痕。皮肤瘙痒难忍时，可分散其注意力，或用温水洗浴、局部涂炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液，亦可遵医嘱口服抗组胺药物。疱疹破溃、有继发感染者局部用抗生素软膏，或遵医嘱给抗生素口服控制感染。2.降低体温可用物理降温，忌用阿司匹林，以免增加Reye综合征的危险。卧床休息，饮食清淡，多饮水。3.病情观察水痘临床过程一般顺利，注意观察患儿病情变化，及早发现异常通知医生予以相应的治疗。4.预防感染传播保持室内空气新鲜，定时空气消毒。无并发症的患儿多在家隔离治疗，隔离至疱疹全部结痂或出疹后7日止。易感儿接触后应隔离观察3周。
七、健康教育 加强预防知识教育，如流行期间少带儿童去公共场所。向家长介绍水痘隔离时间，使家长有思想准备，以免引起焦虑。指导家长给予患儿足够的营养和水分，饮食宜清淡。为家长示范皮肤护理方法，防止继发感染。
同步练习题
1.水痘患者作为唯一的传染源，其具有传染性的时段为
A.潜伏期B.出疹期C.出疹前10天至出疹后5天D.出疹前5天至第一批疹退E.出疹前l～2天至全部疱疹结痂
『正确答案』E
2.患儿女，6岁，发热1天后出现皮疹，躯干多，四肢少，为红色斑丘疹，数小时后变成小水泡，痒感重，部分结痂，护士考虑该患儿可能是
A.麻疹B.水痘C.猩红热D.腮腺炎E.幼儿急疹
『正确答案』B
3.女，2岁，诊断水痘在家隔离治疗。因皮疹痒，哭闹不安，护士给予家长正确的指导是
A.局部涂2%碘酊B.局部涂液体石蜡C.局部涂地塞米松霜D.局部涂炉甘石洗剂E.局部涂金霉素鱼肝油
『正确答案』D
第四节 流行性腮腺炎病人的护理
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，以腮腺肿大、疼痛为特征，多伴发热和咀嚼受限，可累及其他腺体和器官。
一、病因、发病机制及流行病学 人是腮腺炎病毒的唯一宿主，存在于病人唾液、血液、尿及脑脊液中。病毒经口、鼻侵入人体后，在局部黏膜上皮细胞中增殖，引起局部炎症和免疫反应，然后入血产生病毒血症，进而扩散到腮腺和全身各器官，由于病毒对腺体组织和神经组织具有高度亲和性，可使多种腺体如腮腺、颌下腺、舌下腺、胰腺、性腺等发生炎症改变。临床呈现不同器官相继出现病变的症状。因此腮腺炎是一种系统的、多器官受累的疾病。全年均可发病，以冬春季为主。在儿童机构容易造成流行。感染后可获持久免疫。病人和隐性感染者为本病传染源。自腮腺肿大前1天至消肿后3天均具传染性。病毒主要通过飞沫、直接接触传播，亦可经唾液污染的食具、玩具等途径传播。好发于5～15岁的儿童及青少年，无免疫力的成人亦可发病。
二、临床表现1.典型病例以腮腺炎为主要表现。潜伏期14～25天，平均18天。前驱期很短，可有低热、头痛、乏力、纳差等。腮腺肿大常是疾病的首发体征。通常先起于一侧，2～3天内波及对侧，也有双侧同时肿大或始终限于一侧者。肿大以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清，表面发热但不红，有疼痛及触痛，张口、咀嚼特别是食酸性食物时胀痛加剧。腮腺管口红肿，但无分泌物。腮腺肿大3～5天达高峰，一周左右逐渐消退。严重者颌下腺、舌下腺、颈淋巴结可同时受累。
2.腮腺炎病毒常侵入神经系统、其他腺体或器官而产生下列症状：
（1）脑膜脑炎：常在腮腺肿大前、后或同时发生，表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等症状。脑脊液呈无菌性脑膜炎样改变。大多预后良好，重者可留有后遗症或死亡。
（2）睾丸炎：是男孩最常见的并发症，多为单侧受累，睾丸肿胀疼痛，约半数病例可发生萎缩，双侧萎缩者可导致不育症。
（3）急性胰腺炎：较少见。常发生于腮腺肿胀数日后，表现为上腹疼痛，有压痛，伴发热、寒战、呕吐等。
（4）其他：可有心肌炎、肾炎等。
三、辅助检查
1.血常规白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。
2.血清、尿淀粉酶发病早期增高，第2周左右恢复正常。
3.血清抗体检测血清特异性IgM抗体阳性提示近期感染。
4.病毒分离病人的唾液、尿液、脑脊液、血中可分离出病毒。
四、治疗原则 本病是自限性疾病，无特殊疗法，主要是对症和支持治疗。可采用中医中药内外兼治。
五、护理问题1.疼痛与腮腺非化脓性炎症有关2.体温过高与病毒感染有关3.潜在并发症脑膜脑炎、睾丸炎、胰腺炎等
六、护理措施1.减轻疼痛 （1）局部冷敷可减轻炎症充血和疼痛。可用茶水或食醋调中药如意金黄散外敷患处，药物应保持湿润，以发挥药效并防止干裂引起疼痛。 （2）保持口腔清洁.鼓励患儿多饮水、勤漱口，防止继发感染。 （3）给予清淡、易消化的半流质饮食或软食。忌酸、辣、硬而干燥的食物，以免引起唾液分泌增多，肿痛加剧。2.控制体温高热者给予物理或药物降温。3.密切观察病情变化注意患儿有无脑膜脑炎、睾丸炎、急性胰腺炎等临床征象，发现异常及时通知医生并采取相应护理措施。4.睾丸炎可用丁字带托起阴囊消肿或局部间歇冷敷以减轻疼痛。
七、健康教育 向家长讲解腮腺炎的护理和隔离知识，指导家长做好隔离、用药、饮食、退热等护理，学会观察病情。无并发症的患儿一般在家中隔离治疗，采取呼吸道隔离，隔离至腮腺肿大完全消退后3天为止。对患儿的呼吸道分泌物及其污染的物品应进行消毒。流行期间应加强幼儿园与学校的晨检，及时发现并隔离患儿。易感儿接种麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗，能起到良好的保护作用。有接触史的易感儿应观察3周。
同步练习题
1.患儿男，7岁，诊断为流行性腮腺炎，护士健康指导不正确的是
A.鼓励患儿多饮水B.睾丸肿痛时可用丁字带C.忌酸、辣、硬而干燥的食物D.为自限性疾病，无特殊疗法E.如合并脑膜脑炎，应长期口服激素
『正确答案』E
（2～3题共用题干） 患儿男，6岁。发热伴右耳下疼痛3天，腹痛半天，入院，查体：体温40℃，右腮腺肿胀压痛明显，右上腹压痛，无反跳痛。
1.护士考虑该患儿可能是腮腺炎并发
A.脑膜炎B.胰腺炎C.睾丸炎D.卵巢炎E.胃肠炎
『正确答案』B
2.为进一步诊断应立即协助医生做的检查是
A.尿常规B.血常规C.血、尿淀粉酶D.大便常规E.脑脊液
『正确答案』C
3.应告诉家长本病应隔离至
A.体温恢复正常B.腮肿完全消退C.腮肿完全消退，再观察3天D.腮肿完全消退，再观察7天E.发病后21天 『正确答案』C
第五节 病毒性肝炎病人的护理
病毒性肝炎简称肝炎：由多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。 分型：肝炎病毒有甲型 乙型 丙型 丁型及戊型 特点：甲型及戊型主要表现为急性肝炎 部分乙型、丙型及丁型可转化为慢性肝炎并可发展为肝硬化，且与肝癌的发生有密切的关系
一、病因与流行病学1.病原：各种嗜肝病毒感染所致2.流行病学：1）传染源 各型肝炎病毒携带者和各型肝炎病人2）传播途径：经粪—口途径传播：甲型肝炎和戊型肝炎 污染水源或食物可引起暴发流行 有季节性 经血液途径传播：乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 母婴传播：乙型肝炎重要传播途径二、临床表现 潜伏期：甲型肝炎：5～45天，平均30天乙型肝炎：30～天，平均70天 丙型肝炎：15～天，平均50天 丁型肝炎：28～天 戊型肝炎：10～70天，平均40天 （一）急性肝炎 急性肝炎分为两型：急性黄疸型肝炎 急性无黄疸型肝炎1.急性黄疸型肝炎：典型的临床表现分三期： （1）黄疸前期：平均5～7天 表现：1）消化：食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀腹痛和腹泻2）全身：畏寒、发热、疲乏及全身不适等。 甲型及戊型肝炎：起病较急，常38℃以上的发热。 乙型肝炎：起病较缓慢，多无发热或发热不明显 （2）黄疸期：持续2～6周1）尿色加深如浓茶样2）巩膜和皮肤黄染，约2周达到高峰。3）有短暂粪便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸的表现。 体征：肝大质地软，有轻度压痛及叩击痛 部分病人有轻度脾大。 （3）恢复期：平均持续4周 黄疸逐渐消退 肝脾回缩 肝功能逐渐恢复正常。2.急性无黄疸型肝炎： 较黄疸型肝炎多见。 主要表现：为消化道症状 此类型常不易被发现，成为容易被忽略的重要传染源。 （二）慢性肝炎：病程超过半年者 常见：乙、丙、丁型肝炎。 表现：通常无发热，症状类似急性肝炎。 体征：面色灰暗蜘蛛痣，肝掌肝脾大 （三）重型肝炎：是一种最为严重的临床类型，病死率可高达50%～80%1.重型肝炎分型：以慢性重型肝炎最为常见①急性重型肝炎：起病较急 早期即出现重型肝炎的临床表现 病后10天内出现肝性脑病、肝脏明显缩小、肝臭②亚急性重型肝炎：此型病程可长达数月，易发展成为坏死性肝硬化。③慢性重型肝炎：慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生的重型肝炎2.重型肝炎的诱因①病后劳累②感染③长期大量酗酒或病后酗酒④服用对肝脏有损害的药物⑤合并妊娠3.临床表现：主要表现为肝衰竭①黄疸迅速加深，血清胆红素高于μmol/L②肝脏进行性缩小，出现肝臭③出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40%④迅速出现腹水、中毒性鼓肠⑤精神神经系统症状 早期可出现计算能力下降，定向障碍精神行为异常，烦躁不安 嗜睡，扑翼样震颤等晚期可发生昏迷，深反射消失⑥肝肾综合征：出现少尿甚至无尿，电解质酸碱平衡紊乱，血尿素氮升高等。 （四）淤胆型肝炎：又称毛细胆管炎型肝炎 自觉症状较轻，黄疸较深 全身皮肤瘙痒 粪便颜色变浅或灰白色 （五）肝炎后肝硬化 肝炎基础上发展为肝硬化 表现为肝功能异常及门静脉高压征。
三、辅助检查
（一）血清检查1.丙氨酸氨基转移酶（ALT）：判定肝细胞损害的重要指标1）急性黄疸型肝炎常明显升高2）慢性肝炎可持续或反复升高；3）重型肝炎时因大量肝细胞坏死，ALT随黄疸迅速加深而下降，称为胆-酶分离2.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高3.血清白蛋白下降、球蛋白升高和A/G比值下降，见于慢性肝病。4.黄疸型肝炎时：直接和间接胆红素均升高 淤胆型肝炎：以直接胆红素升高为主5.凝血酶原活动度（PTA）检查PTA与肝损程度成反比，可用于重型肝炎临床诊断及预后判断 重型肝炎PTA常＜40%，PTA愈低，预后愈差6.血氨浓度检测：肝性脑病，可有血氨升高
（二）尿胆红素检测 黄疸型肝炎：尿胆原和尿胆红素明显增加 淤胆型肝炎：尿胆红素增加 尿胆原减少或阴性
（三）肝炎病毒病原学（标记物）检测1.甲型肝炎：1）血清抗-HAV-IgM：甲肝病毒（HAV）近期感染的指标是确诊甲型肝炎最主要的标记物2）血清抗-HAV-IgG：甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的病人为保护性抗体。2.乙型肝炎： （1）表面抗原（HBsAg）与表面抗体（抗-HBs）：1）HBsAg阳性：见于乙肝病毒（HBV）感染者HBV感染后3周血中首先出现HBsAg2）抗-HBs阳性：预防接种乙型肝炎疫苗后过去感染HBV并产生免疫力的恢复者 （2）e抗原（HBeAg）HBeAg阳性---提示HBV复制活跃，传染性较强 （3）核心抗原（HBcAg）：HBcAg：主要存在于受感染的肝细胞核内如检测到HBcAg，表明HBV有复制，因检测难度较大，故较少用于临床常规检测 （4）乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）和DNAP（DNA聚合酶）：1）反映HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标。2）两者阳性提示HBV的存在、复制，传染性强3）HBVDNA定量检测有助于抗病毒治疗病例选择及判断疗效。 乙肝血清学检查结果是考核的重点，应该归纳记忆：①提示乙肝感染的标志：HBsAg阳性、血清HBcAg阳性、血清HBeAg阳性、血清HBVDNA（乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸）和DNAP；②提示乙肝感染恢复的标志：HBsAb阳性3.丙型肝炎 （1）丙型肝炎病毒核糖核酸（HCVRNA）：在病程早期即可出现 而于治愈后很快消失 （2）丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）：丙肝病毒（HCV）感染的标记 抗-HCV-IgM见于丙型肝炎急性期，病愈后可消失。4.丁型肝炎：血清或肝组织中的HDVAg和（或）HDVRNA阳性有确诊意义5.戊型肝炎：抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG 近期感染指标，需结合临床进行判断四、治疗原则 病毒性肝炎目前仍无特效治疗。 治疗原则：综合性治疗 以休息、营养为主；辅以适当药物治疗； 避免使用损害肝脏的药物。 （一）隔离1.甲、戊型肝炎：按肠道传染病隔离3～4周2.乙、丙、丁型肝炎：按血源性传染病及接触传染病隔离3.为阻断母婴传播，对新生儿最适宜的预防方法是应用乙肝疫苗+高效价乙肝免疫球蛋白注射。 （二）休息急性肝炎的早期，应住院或卧床休息。 慢性肝炎适当休息 病情好转后应注意动静结合 恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复 （三）饮食1.急性肝炎应进易消化、维生素含量丰富的清淡食物2.呕吐者，可静脉滴注葡萄糖及维生素C。3.慢性肝炎患者宜高蛋白饮食（肝性脑病时，应限制蛋白入量），但应注意不要摄食过多，以防发生脂肪肝等。 （四）药物治疗1.急性肝炎：主要是支持疗法和对症治疗。 可选用西药或中草药进行治疗。2.慢性肝炎（包括乙型、丙型、丁型）：抗病毒调整免疫保护肝细胞3.重型肝炎：加强护理，进行监护，密切观察病情。 预防和治疗各种并发症等综合措施并加强支持疗法五、护理问题1.体温过高与病毒感染有关。2.腹泻与消化功能不良有关。3.营养失调低于机体需要量与食欲不振，恶心呕吐有关。4.活动无耐力与慢性病消耗有关。5.舒适的改变：瘙痒与黄疸有关。6.体液过多与肝硬化、低蛋白有关7.有感染的危险与慢性疾病，营养不良有关8.意识障碍与肝性脑病有关9.潜在的并发症：消化道出血与食道胃底静脉曲张有关10.潜在的并发症：肝性脑病与血氨增高有关11.社交孤立与疾病被部分社会群体排斥有关六、护理措施 （一）做好隔离避免传染他人 甲肝、戊肝的病人要进行消化道隔离，嘱病人注意个人卫生，餐前、便后要洗手； 乙肝、丙肝和丁肝病人要进行血液体液隔离。 （二）休息与活动1.急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，以降低机体代谢率，增加肝脏的血流量，有利于肝细胞修复。2.待症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感疲劳为度。3.肝功能正常1～3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。 （三）饮食护理1.肝炎急性期：宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质2.黄疸消退期：可逐渐增加饮食，避免暴饮暴食，少食多餐。补充蛋白质，以优质蛋白为主碳水化合物，以保证足够热量； 脂肪以耐受为限，多选用植物油； 多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。3.肝炎后肝硬化、重型肝炎： 血氨偏高时的饮食要求参照“肝性脑病”的饮食要求4.要避免长期摄入高糖高热量饮食，尤其有糖尿病倾向和肥胖者，以防诱发糖尿病和脂肪肝 （四）病情观察1.观察有无精神或神志的改变，警惕肝性脑病的发生2.观察有无出血倾向，皮肤有无出血点，有无黑便呕血等3.观察黄疸有无消退或加重；观察水肿有无消退或加重4.监测肝功，重症病人应注意有无胆酶分离5.对于肝性脑病者应监测生命体征 （五）皮肤护理1.保持周围环境清洁，为缓解或控制病人的皮肤痒感，可温水擦拭。2.保护皮肤的完整性，避免抓伤皮肤，保持指甲平整，必要时入睡带手套，防干裂，选用中性肥皂或浴液清洁皮肤，暂时不用化妆品。3.预防感染： （六）水肿的护理：腹水病人给予半卧位 准确记录24小时出入量 监测体重或腹围 防止皮肤压疮 遵医嘱静脉补充白蛋白，补充优质高蛋白饮食
（七）心理护理
七、健康教育1.向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识2.进行预防疾病指导：甲型和戊型肝炎应预防消化道传播 乙、丙、丁型肝炎预防重点则在于防止通过血液和体液传播。3.预防接种：甲型肝炎，易感者可接种甲型肝炎疫苗，对接触者可接种人血清免疫球蛋白，以防止发病。 小结甲型病毒性肝炎与乙肝病毒性肝炎应加以对比，区别记忆 甲型病毒性肝炎与乙肝病毒性肝炎的区别
类型
病毒
传播途径
人群易感性
主动免疫
甲型病毒性肝炎
（HAV）属RAN病毒科
经粪-口途径传播
感染后获终身免疫力
甲型肝炎减毒活疫苗
乙肝病毒性肝炎
（HBV）属DNA病毒科
输血传播为主
人群对HBV普遍易感
乙肝疫苗
例题1.某幼儿班，近半个月连续发现10余名3～4岁幼儿精神不振，食欲差，其中5名儿童出现发热，巩膜黄染。对于未患病幼儿，下列哪种处理最适宜A.立即疏散该班B.立即检查肝功能C.立即注射甲肝疫苗D.立即注射乙肝疫苗E.立即注射甲肝疫苗和免疫球蛋白 『正确答案』E
2.乙型病毒性肝炎的最主要传播途径是A.经呼吸道传播B.经消化道传播C.经血液传播D.经注射传播E.经生活密切接触传播 『正确答案』C
3.下列那组血清学检查结果提示乙型肝炎有较大的传染性A.HbeAb阳性、HbsAb阳性B.HBsAb阳性、HbcAb阳性C.HbsAb阳性、HbeAb阳性、HBcAb阳性D.HBsAg阳性、HbeAg阳性E.HBsAb阳性、HBcAb阳性 『正确答案』D
第六节 艾滋病
艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种严重传染病。 特点：通过性接触和血液传播。HIV在外界的抵抗力不强，对热及乙醇、次氯酸钠、漂白粉等化学消毒剂敏感。
一、病因与流行病学1.传染源：病人及无症状病毒携带者。2.传播途径：病毒主要存在于病人的血液、精液、阴道分泌物、唾液、眼泪、乳汁、尿液、脑脊液中，血液和精液有传播作用。①性接触传播：为本病的主要传播途径②血源传播：③母婴传播：孕妇可通过胎盘将HIV传播给胎儿④其他途径3.人群易感性 人群对本病普遍易感 高危人群有：①同性恋或性乱交者；②静脉药瘾者；③血友病及多次输血者；④HIV感染的母亲所生婴儿。
二、临床表现 （一）艾滋病分期1.急性感染期（Ⅰ期）：此期症状常较轻微，易被忽略1）轻微发热、全身不适、头痛，畏食、肌肉关节疼痛以及淋巴结肿大等。2）检查：血小板减少CD8+T淋巴细胞升高 感染后2～6周，血清HIV抗体可呈阳性反应 症状持续约3～14天后自然消失2.无症状感染期（Ⅱ期）：无任何症状 可检出；HIVHIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体。此期持续2～10年或更长。3.持续性全身淋巴结肿大期（Ⅲ期）： 表现；1）除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大，质地柔韧，无压痛，能自由活动。2）肿大一般持续3个月以上，无自觉症状3）活检可见淋巴结反应性增生4.艾滋病期（Ⅳ期）：最终阶段。易发生机会性感染及恶性肿瘤①全身症状：发热、乏力不适、盗汗、体重下降、厌食、慢性腹泻、肝脾大等。②神经系统症状：头痛、癫痫、下肢瘫痪、进行性痴呆③感染：原虫、真菌、结核杆菌和病毒感染④肿瘤：常见卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤⑤继发其他疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎
（二）各系统的临床表现1.呼吸系统：肺孢子菌肺炎最为常见，是本病机会性感染死亡的主要原因。2.消化系统：念珠菌、疱疹和巨细胞病毒引起口腔和食管炎症或溃疡最为常见，3.中枢神经系统：①HIV直接感染中枢神经系统：引起艾滋病痴呆综合征、无菌性脑炎。临床可表现为头晕、头痛、癫痫、进行性痴呆、脑神经炎等②机会性肿瘤：如原发性脑淋巴瘤和转移性淋巴瘤③机会性感染：如脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、巨细胞病毒脑炎等。4.皮肤黏膜：卡波西肉瘤可引起紫红色或深蓝色浸润或结节 白色念珠菌或疱疹病毒所致口腔感染等。 外阴疱疹病毒感染、尖锐湿疣均较常见。5.眼部： 巨细胞病毒、弓形虫引起视网膜炎，眼部卡波西肉瘤等。三、辅助检查1.血常规检查：贫血 血小板减少 血沉加快 白细胞降低2.免疫学检查：T细胞绝对值下降CD4+T淋巴细胞计数下降（感染后进行性下降）CD4/CD8比值＜1.0此检查有助于判断治疗效果及预后。3.血清学检查：①HIV-1抗体检查：p24和gp抗体，用ELISA法连续两次阳性，可确诊。②HIV抗原检查：可用ELISA检测p24抗原4.HIVRNA的定量检测：既有助于诊断，又可判断治疗效果及预后。四、治疗原则 目前仍缺乏根治HIV感染的药物，多采用综合治疗：其中以抗病毒治疗最为关键。 （一）抗HIV病毒治疗：强效联合抗病毒治疗（HAARI，俗称“鸡尾酒”疗法）。 （二）中医中药：中药既有抗病毒的作用，更有提高免疫力的作用。 （三）机会性感染的治疗：1.卡氏肺囊虫肺炎：复方新诺明 氯林可霉素与伯氨喹琳合用 糖皮质激素2.弓形体病：首选乙胺嘧啶+磺胺嘧啶； 次选乙胺嘧啶+氯林可霉素3.巨细胞病毒感染：更昔洛伟4.鸟分枝杆菌感染：甲基红霉素，阿齐霉素等。5.隐球菌脑膜炎：应用氟康唑或两性霉素B。 （四）支持及对症治疗：输血 补充维生素及营养物质 明显消瘦者可给予乙酸甲地孕酮改善食欲五、护理问题1.体温过高与不同病原体所致的继发性感染及肿瘤有关。2.腹泻与胃肠道机会菌感染有关。3.恶心，呕吐与胃肠道机会菌感染、肿瘤有关。4.皮肤/黏膜受损与肿瘤，口腔/生殖器疱疹，真菌感染，细菌感染有关。5.精神状态改变与中枢神经系统感染HIV有关6.知识缺乏对艾滋病及其传播方式的知识不了解。7.低效性呼吸形态与卡氏肺囊虫性肺炎，肺结核有关。8.感知改变，视力与巨细胞病毒，视网膜炎有关。9.有感染的危险与医护人员及家属密切接触了HIV有关。六、护理措施1.隔离：应在执行血液/体液隔离的同时实施保护性隔离2.心理护理HIV/AIDS病人同常人一样，都需要自尊和被人尊重，需要爱和温暖，需要实现自我。3.严密观察病情：观察病人的一般情况 观察病人精神状态的变化 观察病人神经系统的变化 观察病人有无咳嗽，咳痰，胸痛及呼吸困难 了解病人有无腹泻，排便的次数、量和性状，并做好粪便标本的留取。 观察病人的皮肤，口腔和生殖道黏膜的病损情况4.用药期间的观察监测全血细胞计数，以防止出现中性粒细胞减少症。 观察有否末梢神经炎的症状。如疼痛，麻刺感或手脚无力。 观察有否胰腺炎的症状。如腹痛，恶心，呕吐和血清淀粉酶水平、肝功水平增高。5.预防感染 医护人员在接触病人前/后，要认真洗手。 在换药和做管道护理时，要严格执行无菌操作原则，做好接触性隔离， 认真做好口腔，眼，鼻腔，肛周及外阴部的护理。监测体温，及时发现感染征兆。6.生活护理 鼓励病人独立完成自理。 但当病人不能独立完成自理时，应及时给予辅助。 给予适合病人口味的高热量、高维生素、高蛋白饮食七、健康教育1.教给病人抗病毒药、抗真菌药和预防用药方面的知识，包括药物剂量、服用时间和可能出现的副作用等。2.告诉病人门诊预约和治疗安排告诉病3.告诉病人传播的方法。。4.告诉病人安全性行为和使用安全套。5.教会病人如何应用含氯消毒剂或漂白粉等消毒液，进行血、排泄物和分泌物的消毒。6.制定合理的饮食计划，保证营养和热量，食物要易于消化。7.建议病人：——每日做好个人清洁卫生——不吸烟饮酒——每日刷牙2次——每日至少吃2次水果，蔬菜——经常锻炼 例题1：艾滋病常见的死亡原因是A.视网膜炎B.隐性脑膜炎C.白色念珠菌病D.免疫缺陷继发肿瘤E.卡氏肺孢子虫肺炎 『正确答案』E
第七节 流行性乙型脑炎病人的护理
流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。一、病因、发病机制及流行病学 乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病。人和动物感染乙脑病毒后，可发生病毒血症，成为传染源。其中猪是乙脑主要传染源及中间宿主。蚊虫是乙脑主要传播媒介。流行区的小儿为易感人群，非流行区任何年龄人群均对本病易感，以隐性感染最为常见，感染后可获持久免疫力。 病人多为10岁以下小儿。夏秋季流行，呈高度散发性，与气温、雨量和蚊虫滋生密度高峰有关。二、临床表现 本病分为5期，4型。 （一）分期1.潜伏期4～21天，一般为10～14天。2.前驱期一般1～3日，起病多急骤，体温在1～2天内高达39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐。3.极期持续7天左右。主要表现为脑实质受损症状。 （1）高热：体温高达40℃以上，持续7～10日。 （2）意识障碍：程度不等，包括嗜睡、谵妄、昏迷或定向力障碍等，持续1周左右。 （3）惊厥：可有局部小抽搐、肢体阵挛性抽搐、全身抽搐或强直性痉挛，持续数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。 （4）呼吸衰竭：多发生在重症病例，主要由于脑实质炎症、脑水肿、颅内压增高、脑疝和低血钠脑病所致。高热、惊厥及呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状，三者相互影响，呼吸衰竭常为致死的主要原因。 （5）颅内高压：颅内压增高表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高和脉搏变慢；脑膜刺激征阳性；婴幼儿常有前囟隆起。严重病人可发展为脑疝。 （6）其他神经系统表现：多在病程10日内出现，主要有：①浅反射减弱、消失，深反射先亢进后消失；②肢体强直性瘫痪、肌张力增强、巴氏征等阳性；③可有不同程度的脑膜刺激征；④根据其病变损害部位不同，出现失语、听觉障碍、大小便失禁或尿潴留等症状。4.恢复期此期体温逐渐下降，神经、精神症状好转，一般2周左右。5.后遗症期指恢复期神经系统残存症状超过6个月尚未恢复者。主要表现为意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛以及精神障碍等。 （二）分型1.轻型体温在38～39℃，神志清楚或有轻度嗜睡，头痛、呕吐不明显，无惊厥、呼吸困难。病程5～7天，多无后遗症。2.中型体温39～40℃，头痛、呕吐，嗜睡或浅昏迷，惊厥，脑膜刺激征阳性。病程7～10天，恢复期有轻度神经或精神症状。3.重型体温40～41℃左右，昏迷、反复惊厥，颅内压增高，脑膜刺激征明显。病程10～14天，多留有后遗症。4.极重型体温41℃以上，深昏迷，常出现呼吸衰竭和脑疝。病死率高，存活者有明显后遗症。三、辅助检查 血常规、脑脊液、血清学及脑CT检查等。特异性IgM抗体有早期诊断价（病后3～4日出现，2周达到高峰）。四、治疗原则 全面支持和对症治疗。处理好高热、惊厥、呼吸衰竭是抢救乙脑病人的关键。五、护理问题1.体温过高与病毒血症及脑部炎症有关2.急性意识障碍与中枢神经系统损害有关3.潜在并发症惊厥、呼吸衰竭4.焦虑（家长）与预后差有关六、护理措施 （一）降低体温 密切观察和记录体温，及时采取有效降温措施，高热患儿头部放置冰帽、冰枕，腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋或乙醇擦浴、冷盐水灌肠。遵医嘱给予药物降温或采用亚冬眠疗法。降温过程中注意观察生命体征。 （二）保持呼吸道通畅 鼓励并协助患儿翻身、拍背；痰液黏稠者给予超声雾化吸入，必要时吸痰；给氧，减轻脑损伤。 （三）控制惊厥 及时发现烦躁不安、口角或指（趾）抽动、两眼凝视、肌张力增高等惊厥先兆。一旦出现，让患儿取仰卧位，头偏向一侧，松解衣服和领口，清除口鼻分泌物；用牙垫或开口器置于患儿上下臼齿之间。遵医嘱使用止惊药物。 （四）密切观察患儿病情，记录生命体征、意识、瞳孔等的变化。备好急救药品及抢救器械，以便随时投入抢救。七、健康教育 大力开展防蚊、灭蚊工作，防止蚊虫叮咬；加强家畜管理；对10岁以下小儿和从非流行区进入流行区的人员进行乙脑疫苗接种；对有后遗症的患儿做好康复护理指导，教会家长切实可行的护理措施及康复疗法，如肢体功能锻炼、语言训练等。坚持用药，定期复诊。
第八节 猩红热病人的护理
猩红热是由A组乙型溶血性链球菌引起的急性传染病.临床以发热、咽峡炎、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹和退疹后片状脱皮为特征。一、病因、发病机制及流行病学A组乙型溶血性链球菌是本病的致病菌。链球菌及其毒素侵入机体后，主要产生3种病变：①化脓性病变：引起咽峡炎、化脓性扁桃体炎等。②中毒性病变：引起发热等全身中毒症状及出现典型猩红热皮疹。③变态反应性病变：病后2～3周，少数患儿出现心脏、肾脏及关节的非化脓性炎症。病人及带菌者为传染源，自发病前24小时至疾病高峰传染性最强。主要通过空气飞沫直接传播，亦可由食物、玩具、衣服等物品间接传播。人群普遍易感。以3～7岁儿童发病率高。四季皆可发病，以春季多见。二、临床表现1.发热多为高热，伴头痛、乏力、全身不适等。2.咽峡炎咽部、扁桃体充血、肿胀.表面有脓性渗出物。3.皮疹多发热后第2日出现；始于耳后、颈部及上胸部，迅速波及全身。皮疹特点为针尖大小的充血性皮疹，压之褪色，触之有砂纸感，疹间无正常皮肤，有痒感。肘窝、腹股沟等处皮疹密集，易摩擦出血呈紫红色线状，称为帕氏线。面部仅有充血而无皮疹，口鼻周围充血不明显，相比之下略显苍白，称为“口周苍白圈”。病初舌被覆白苔，3～4日后白苔脱落，舌乳头红肿突起，称为“杨梅舌”。皮疹于48小时达高峰，持续一周左右，按出疹顺序消退伴脱皮。躯干为糠皮样脱屑，手掌足底可见大片状脱皮，呈“手套”、“袜套”状。无色素沉着。4.常见并发症为变态反应性疾病，主要有急性肾小球肾炎、风湿病等。三、辅助检查 白细胞总数增高，中性粒细胞占80%以上，取咽拭子或其他病灶分泌物培养，可检测到溶血性链球菌。四、治疗原则青霉素为首选药物。对青霉素过敏或耐药者可用红霉素或第一代头孢菌素治疗。五、护理问题1.体温过高与感染、毒血症有关2.皮肤完整性受损与细菌产生的毒素有关3.潜在并发症急性肾炎、风湿热六、护理措施 （一）发热的护理 急性期绝对卧床，给予适当物理降温及药物降温，忌用冷水或乙醇擦浴。多饮水，以利散热及排泄毒素。给予营养丰富、富含维生素且易消化的流质、半流质饮食。 （二）遵医嘱及早使用青霉素治疗 （三）保持皮肤、黏膜完整 保持口腔清洁，可用盐水漱口。避免干硬、辛辣的食物。勤换内衣，温水洗浴。脱皮时可涂凡士林或液体石蜡，有大片脱皮时嘱患儿不要用手强行撕脱，须用消毒剪刀剪掉，以防感染。 （四）病情观察 密切观察尿量、尿色变化，警惕急性肾炎的发生，观察患儿有无关节肿痛等风湿热的迹象，发现异常及时通知医生给予相应治疗。 （五）预防感染的传播1.隔离患儿隔离至症状消失后1周，连续咽拭子培养3次阴性。有化脓性并发症者应隔离至治愈为止。2.切断传播途径室内通风换气或用紫外线照射进行消毒，被患儿分泌物污染的食具、玩具、衣被等采用消毒液浸泡、擦拭、蒸煮或日光暴晒等措施。3.保护易感人群密切接触者需观察7天。七、健康教育 向家长讲解猩红热的治疗和护理知识，指导家长做好隔离、饮食、皮肤护理等，学会观察病情。本病流行时避免带患儿去公共场所。同步练习题 （1～4题为共用题干）1.男，6岁，发热2天，体温39℃，咽痛，咽部有脓性分泌物，周身可见针尖大小的充血性皮疹，疹间无正常皮肤，护士考虑该患儿可能是A.麻疹B.水痘C.猩红热D.脓疱疹E.腮腺炎 『正确答案』C
2.引起本病的病原体为A.草绿色链球菌B.金黄色葡萄球菌C.表皮葡萄球菌D.乙型A组溶血性链球菌E.白色念珠菌 『正确答案』D
3.治疗本病应首选的抗生素是A.头孢曲松B.青霉素C.阿米卡星D.万古霉素E.庆大霉素 『正确答案』B
4.护士对家长的健康指导哪项正确A.高热时乙醇擦浴B.病原菌为带状疱疹病毒C.脱皮时可涂凡士林或液体石蜡D.大片脱皮时可让患儿用手撕掉E.隔离至咽拭子培养阴性 『正确答案』C
第九节 中毒型细菌性痢疾病人的护理 P
细菌性痢疾是由志贺菌属引起的肠道传染病。中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型，临床以突发高热、嗜睡、反复惊厥、迅速发生休克和昏迷为特征。一、病因、发病机制和流行病学 细菌性痢疾的病原菌为痢疾杆菌，志贺菌属，对外界抵抗力较强，耐寒、耐湿，但不耐热和阳光，常用的各种消毒剂均可将其灭活。病人和带菌者是主要传染源，主要通过消化道传播。 多见于平素体格健壮、营养状况好的小儿。发病季节以夏秋多见。中毒性痢疾的发病机制尚不十分清楚，可能和机体对细菌毒素产生异常强烈的过敏反应（全身炎性反应综合征）有关。中毒性痢疾肠道病变轻微，但全身病变重。病变在脑组织中最为显著，可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐和呼吸衰竭，是死亡的主要原因。二、临床表现 潜伏期1～2天。起病急骤，突然高热，在肠道症状出现前即反复发生惊厥，短期内即可出现呼吸衰竭、休克症状。肠道症状往往在数小时或十数小时后出现，常被误诊为其他热性疾病。临床表现分为4型：1.休克型主要表现为感染性休克。患儿面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，后期伴心、肺、肾等多器官功能障碍。2.脑型以颅压增高、脑水肿、脑疝和呼吸衰竭为主。患儿剧烈头痛、呕吐、血压增高、反复惊厥及昏迷，严重者呼吸节律不齐、双瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失。此型病死率高。3.肺型主要表现为呼吸窘迫综合征。4.混合型同时或先后出现以上两型或三型的表现，极为凶险，死亡率更高。三、辅助检查1.血常规白细胞总数和中性粒细胞增高。2.便常规黏液脓血便，镜检可见大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。3.便培养分离出痢疾杆菌是确诊的最直接的证据。送检标本应做到尽早、新鲜，选取黏液脓血部分多次送检，以提高检出率。如当时患儿尚无腹泻，可用冷盐水灌肠取便，必要时重复进行。四、治疗原则 包括降温止惊，治疗循环、呼吸衰竭，防止脑水肿，应用抗生素控制感染。通常选用对痢疾杆菌敏感的阿米卡星、头孢噻肟钠、头孢曲松钠等静脉滴注，病情好转后改口服。五、护理问题1.体温过高与毒血症有关2.组织灌注无效与微循环障碍有关3.潜在并发症脑水肿、呼吸衰竭等4.焦虑（家长）与病情危重有关六、护理措施1.维持正常体温监测体温，综合使用物理降温、药物降温，必要时采用亚冬眠疗法，控制体温在37℃左右。2.维持有效血液循环对休克患儿适当保暖以改善周围循环。迅速建立并维持静脉通路，遵医嘱进行抗休克治疗。3.密切观察病情变化监测患儿生命体征，密切观察神志、面色、瞳孔、尿量的变化，准确记录24小时出入量。观察患儿排便次数及大便性状。准确采集大便标本送检。4.遵医嘱给予抗生素、镇静剂、脱水剂、利尿剂等，控制惊厥，降低颅内压，保持呼吸道通畅，准备好各种抢救物品。5.提供心理支持，减轻家长焦虑情绪。6.预防疾病传播肠道隔离至临床症状消失后1周或连续3次便培养阴性为止。七、健康教育 对家长讲解该病的相关知识，指导家长与患儿养成饭前便后洗手的良好卫生习惯，注意饮食卫生，不吃生冷、不洁、变质食物等。
同步练习题 （1～5题共用题干）
1.患儿男，7岁。8月份外出旅游时发病。表现高热、惊厥3次急诊入院。体温39.5℃，面色苍白，四肢厥冷，意识模糊，护士考虑该患儿是
A.高热惊厥B.中毒型细菌性痢疾C.乙型脑炎D.麻疹脑炎E.结核性脑膜炎
『正确答案』B
2.为尽快做出诊断，医生急查大便，护士正确的做法是
A.患儿无大便时，口服泻剂留取大便B.标本多次采集，集中送检C.如标本难以采集.可取隔日大便送检D.开塞露灌肠取便E.选取大便黏液脓血部分送检
『正确答案』E
3.本病确诊的最直接证据是A.黏液脓血便B.发病季节、不洁饮食及接触史C.血常规：白细胞升高D.大便培养出痢疾杆菌E.大便镜检：大量脓白细胞
『正确答案』D
4.确诊后，为预防传播，护士告诉家长隔离时间是A.临床症状好转B.临床症状消失C.3次大便培养阴性D.2次大便培养阴性E.1次大便培养阴性
『正确答案』C
5.本病最严重的临床表现是
A.高热B.反复惊厥C.粘液脓血便D.感染性休克E.频繁吐泻
『正确答案』D
第十节 结核病病人的护理
结核病：目前是全球性流行的传染性疾病之一 在所有传染性疾病中，结核病是成年人的首要死亡原因。
一、肺结核病人的护理 肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。 结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器，但以肺部最为常见。 排菌肺结核病人为重要传染源。
（一）病因：结核分枝杆菌感染： 结核菌的特性：1.属分支杆菌，染色具有抗酸性。2.抵抗力强：在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒下2h或煮沸1min能被杀死。3.传播途径：主要经呼吸道传播，传染源主要是排菌的肺结核病人。4.生长缓慢：结核菌侵入人体后4～8周方可产生免疫反映。
（二）临床表现1.症状 （1）全身毒性症状：常有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等。 （2）呼吸系统症状：1）咳嗽，咳痰，早期多为干咳、继发感染时痰液呈黏液脓性且量增多；2）咯血：咯血量不等，多次或大咯血可发生失血性休克；3）胸痛：并随呼吸和咳嗽而加重；4）渐进性呼吸困难。2.体征：患侧呼吸运动减弱语颤增强叩诊：呈浊音听诊：呼吸音减弱 慢性纤维空洞型肺结核可有胸廓塌陷，纵隔、气管向患侧移位。*
四、有关检查
（一）痰结核菌检查确诊肺结核最特异的最简便的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的。
（二）X线检查 是早期诊断肺结核的主要方法，且可观察病情变化及治疗效果。
（三）结核菌素试验目的：测定人体是否受过结核菌感染。 纯结素（PPD）试验 方法：通常取0.1ml纯结素，皮内注射，注射后48～72h观察结果。 结果：测量皮肤硬结的直径1）小于5mm为阴性。2）5～9mm为弱阳性。3）10～19mm为阳性。4）≥20mm或不足20mm但出现水疱、坏死为强阳性。 判断1阳性反应：1）结素试验阳性仅表示结核感染，并不一定患病；2）若呈强阳性，常提示活动性结核病；3）3岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。2阴性反应：1）提示没有结核菌感染；2）人体免疫力、变态反应暂时受抑制情况，如麻疹、百日咳、严重结核病；3）各种危重病人、营养不良、应用糖皮质激素或免疫抑制剂者和老年人；3.纤维支气管镜检查：对本病诊断和鉴别诊断有重要价值。
（四）治疗原则1.抗结核化学药物治疗化疗原则：早期、联合、适量、规律和全程治疗。 （1）常用药物 杀菌剂：异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺。 抑菌剂：对氨水杨酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。 （2）化疗方法：1）常规疗法：使用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸12～18个月。2）短程疗法：联合用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，6～9个月。3）强化阶段：在开始的1～3个月内，每天用药。其后是巩固阶段，每周2次用药至疗程结束。2.对症处理 （1）高热或大量胸腔积液者：短期加用糖皮质激素如泼尼松。 目的：以减轻炎症和变态反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。 （2）咯血1）小量咯血—安静止血，患侧卧位，止咳，镇静 注意：年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。2）咯血较多时—--患侧卧位给予脑垂体后叶素5U加入50%葡萄糖40ral中，缓慢静注。此药同时引起冠状动脉和子宫平滑肌收缩，故高血压、冠心病及孕妇禁用此药。3）咯血窒息是咯血致死的主要原因。 （3）胸腔穿刺1）结核性胸膜炎病人需及时抽液以缓解症状。2）一般每次抽液量不超过1L。以防抽液过多可使纵隔复位太快，引起循环障碍。
（五）护理问题1.活动无耐力与活动性肺结核有关。2.知识缺乏缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识。3.体温过高与急性血行播散型肺结核、干酪型肺炎等有关。4.有传染的危险与开放性肺结核有关。5.营养失调低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。6.有窒息的危险与大咯血有关。
（六）护理措施1.做好隔离，预防传染1）消毒隔离：痰菌（+）进行呼吸道隔离、室内通风、外出戴口罩。2）控制传染源：注意打喷嚏，防飞沫传染，嘱病人不随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧，消毒餐具。3）保护易感人群： 接种卡介苗，减少肺结核的发生 药物预防：在开放性肺结核（即排菌者）的家庭内，对结素试验阳性且与病人密切接触的成员、结素试验新近转为阳性的儿童可服用异烟肼预防。2.促进身心恢复3.观察化疗药物不良反应 利福平可：黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应 链霉素：耳聋和肾功能损害 对氨基水杨酸：胃肠道刺激、变态反应 异烟肼：周围神经炎、中毒性反应 乙胺丁醇：出现球后视神经炎4.营养： 原则：高热量、富含维生素、高蛋白质，以增强抵抗力，促进病灶愈合。5.做好高热病人护理6.咯血护理 （1）心里护理 （2）安排休息：1）一般静卧休息能使小量咯血自行停止。2）大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。 （3）及时应用药物，注意避免药物禁忌和不良反应。 （4）饮食：1）大咯血者暂禁食。2）小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。3）多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。 （5）做好窒息的预防及抢救配合①密切观察病情变化，咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。②准备好抢救用品，一旦出现窒息：A立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出B迅速用机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。③气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。 重点记忆肺结核病人大咯血出现窒息的处理方法： 头低足高俯卧位，清除淤血轻拍背， 必要气插或气切，气道通畅是首位， 吸氧浓度要增高，呼吸兴奋效果好。
（七）健康教育1.要管理和控制病人：2.指导病人防止疾病传播①有条件的病人应单居一室，室内保持良好通风，痰菌阳性的肺结核病人需要住院治疗，需进行呼吸道隔离。②注意个人卫生，严禁随地吐痰。③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。④被褥、书籍在烈日下暴晒6小时以上。⑤病人外出时戴口罩。3.教育病人家属要给新生儿、儿童及青少年接种卡介苗。4.密医院进行有关检查。5.指导病人调理日常生活。6.指导病人用药，强调坚持规律、全程、合理用药的重要性。7.提高病人治疗依从性。
例题：1.肺结核大咯血护理措施不妥的是
A.暂禁食B.静卧休息C.心理安慰D.屏气以止血E.取患侧卧位
『正确答案』D
2.对肺结核病人的健康指导最重要的是：A.保持乐观情绪和治疗信心B.加强营养，保证心身休息C.定期复查，根据病情调整治疗方案D.尽可能与家人分室或分床就寝E.按医嘱规则服药，坚持疗程
『正确答案』E
二、结核性脑膜炎病人的护理 结核性脑膜炎是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，是小儿结核病中最严重的类型。多见于3岁以内的婴幼儿。
（一）发病机制 由于小儿血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，入侵的结核杆菌易通过血行播散而引起结核性脑膜炎。
（二）临床表现 典型结脑起病缓慢，临床可分为3期。1.早期（前驱期）约1～2周。主要症状为性情改变，精神呆滞，易疲倦或易激惹，可有低热、盗汗、消瘦及不明原因的呕吐。2.中期（脑膜刺激期）约1～2周。主要表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡，体温增高，惊厥。脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性）是结脑最主要和常见的体征。婴幼儿以前囟饱满为主。此期还可出现面神经瘫痪等脑神经障碍。3.晚期（昏迷期）约1～3周。症状逐渐加重，意识朦胧、半昏迷甚至昏迷。惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，最终因颅内压急剧增高导致脑疝死亡。
（三）辅助检查1.脑脊液检查压力增高，外观透明或呈毛玻璃状；白细胞增高，分类以淋巴细胞为主；蛋白定量增加；糖和氯化物均降低是结核性脑膜炎的典型改变。脑脊液中找到结核杆菌可确诊。2.胸部X线检查胸片证实有血行播散对确诊结脑有意义。3.结核菌素试验阳性对诊断有帮助。
（四）治疗原则 主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内高压。降低颅内压常用20%甘露醇。
（五）护理问题1.潜在并发症：颅内高压、脑疝2.营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增多有关3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关4.焦虑（家长）与患儿病情重、预后差有关
（六）护理措施1.密切观察病情变化观察患儿生命体征、神志和瞳孔，及早发现颅内高压或脑疝。2.患儿应卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤。3.遵医嘱给予脱水剂、利尿剂、抗结核药物等，注意液体的速度和药物的副作用。4.配合医生作腰穿、侧脑室引流等，做好术后护理。5.给予患儿营养丰富、易消化的饮食，保证足够能量以增强机体的抵抗力。昏迷、不能吞咽者，可鼻饲和静脉补液。6.保持皮肤的清洁干燥和床铺的清洁平整，及时清除呕吐物和大小便。眼睑不能闭合者，可涂眼膏或用纱布覆盖，保护角膜。每日口腔护理。7.采取呼吸道隔离。8.加强与患儿家长的沟通，给予耐心解释和心理上的支持，使其减轻焦虑，配合治疗护理。
（七）健康教育 指导家长坚持全程、合理用药，做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查。对留有后遗症的患儿，指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如对瘫痪肢体进行被动活动与按摩，失语患儿进行语言训练等。
同步练习题
1.小儿受结核菌感染后，机体出现变态反应的时间是
A.即刻发生B.2周以内C.2～4周D.4～8周E.8周以后
『正确答案』D
2.属于结核性脑膜炎中期临床表现的是
A.性情改变B.惊厥C.脑膜刺激征D.低热、头痛E.嗜睡昏迷
『正确答案』C
3.诊断结核性脑膜炎的可靠依据是
A.发热、盗汗、乏力、消瘦，脑膜刺激征B.脑脊液中找到结核杆菌C.脑脊液生化糖、氯均降低D.发现肺部原发病灶E.结核菌素试验强阳性
『正确答案』B
4.典型结核性脑膜炎脑脊液检查可见
A.糖和氯化物含量降低B.糖和氯化物含量正常C.糖和氯化物含量升高D.糖含量正常，氯化物含量升高E.糖含量升高，氯化物含量降低
『正确答案』A
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本文编辑：佚名
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