胰腺导管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高。近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。据世界卫生组织（WHO）统计，年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7位。中国国家癌症中心最新统计数据显示，从年至年中国胰腺癌的发病率增加，年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位，死亡率位居恶性肿瘤中第6位。
近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放疗、纳米刀消融治疗、放射粒子植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。
胰腺癌的治疗
一、治疗原则
多学科综合诊治是任何分期胰腺癌治疗的基础，可采用多学科会诊的模式，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状，有计划、合理的应用现有的诊疗手段，以其最大幅度的根治、控制肿瘤，减少并发症和改善患者生活质量。胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、介入治疗和最佳支持治疗等。对拟行放、化疗的患者，应作Karnofsky（附件7）或ECOG评分（附件8）。
二、外科治疗
（一）手术治疗原则
手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会。外科手术应尽力实施根治性切除（R0）。外科切缘采用1mm原则判断R0/R1切除标准，即距离切缘1mm以上无肿瘤为R0切除，否则为R1切除。在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查及全身情况评估，多学科会诊应包括影像诊断科、病理科、化疗科、放疗科等。
外科治疗前对肿瘤情况进行评估具有重要临床意义。术前依据影像学检查结果将肿瘤分为可切除、可能切除和不可切除三类而制定具体治疗方案。判断依据肿瘤有无远处转移，肠系膜上静脉或门静脉是否受侵；腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否存在等，详细内容参见附件9。规范的外科治疗是获得良好预后的最佳途径，应遵循如下原则。
1.无瘤原则：包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。
2.足够的切除范围：
①标准的胰十二指肠切除术：胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/3～1/2、胆总管全段和胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。
②标准的远侧胰腺切除术：范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴清扫，可包括左侧Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。
③标准的全胰腺切除术：范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴清扫，可包括胃窦及幽门，可包括Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。
3.安全的切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要大于3cm，为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。
4.淋巴结清扫：在标准的淋巴结清扫范围下，应获取15枚以上的淋巴结。新辅助治疗后的患者，获取淋巴结数目可少于15枚。是否进行扩大的淋巴结清扫目前仍有争议，因此不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。
标准的胰腺癌根治术应进行的淋巴结清扫范围如下：
①胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围：幽门上及下淋巴结（No.5，6），肝总动脉前方淋巴结（No.8a），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12b1，12b2，12c），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a-b），肠系膜上动脉右侧淋巴结（No.14a-b），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a-b）。
②胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围：脾门淋巴结（No.10），脾动脉周围淋巴结（No.11），胰腺下缘淋巴结（No.18），上述淋巴结与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔动脉干周围淋巴结（No.9）加部分肠系膜上动脉（No.14）腹主动脉周围淋巴结（No.16）。
（二）术前减黄
（1）术前减黄的主要目的是缓解胆道梗阻、减轻胆管炎等症状，同时改善肝脏功能，纠正凝血异常，降低手术死亡率。但不推荐术前常规行胆道引流。
（2）对症状严重，伴有发热，败血症，化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。
（3）减黄可通过经鼻胆管引流或PTCD完成，医院可行胆囊造瘘。
（4）一般于减黄术2周以后，胆红素下降至初始数值一半以下，肝功能恢复，体温血象正常时可施行手术。
（三）根治性手术切除指证
（1）年龄75岁，全身状况良好。
（2）临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。
（3）无肝脏转移，无腹水。
（4）术中探查肿物局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。
（5）无远处播散和转移。
（四）手术方式
（1）肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。
（2）肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。
（3）肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。
（4）微创根治性胰腺癌根治术在手术安全性、淋巴结清扫数目和R0切除率方面与开腹手术相当，但其“肿瘤学”获益性有待进一步的临床研究证实，推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医师开展。
（五）胰腺切除后残端吻合技术
胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏，胰肠吻合是常用的吻合方式，胰肠吻合有多种吻合方式，应选择恰当的吻合方式，减少胰漏的发生。
（六）围手术期药物管理
开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5~7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3PUFA、精氨酸和核苷酸3类底物。单独添加上述3类营养物中的任1种或2种，其作用需要进一步研究。首选口服肠内营养支持。
中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1~2周，即使手术延迟也是值得的。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量1周以上的患者，应给予术后营养治疗。
（七）并发症的处理及处理原则
1.术后出血：术后出血在手术后24小时以内为急性出血，超过24小时为延时出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。ISGPS确立了术后出血的临床分期系统，将术后出血分为A期、B期和C期。参见附件14。
①腹腔出血：主要是由于术中止血不彻底、术中低血压状态下出血点停止的假象或结扎线脱落、电凝痂脱落所致。凝血机制障碍也是出血的原因之一。主要预防的方法是手术中严密止血，关腹前仔细检查，重要血管缝扎，术前纠正凝血功能。出现腹腔出血时应十分重视，少量出血可药物治疗、输血等保守治疗，短时间大量失血，导致失血性休克时，应尽快手术止血。
②消化道出血：应激性溃疡出血，多发生在手术后3天以上。其防治主要是术前纠正患者营养状况，尽量减轻手术和麻醉的打击，治疗以保守治疗为主，应用止血药物，生长抑素、质子泵抑制剂等药物治疗，留置胃肠减压，经胃管注入8%冰正肾盐水，还可经胃镜止血，血管造影栓塞，。如经保守无效者，可手术治疗。
2.胰瘘：根据年版ISGPS的标准，明确了胰瘘的诊断标准需满足以下条件：术后第三天或以后引流液的淀粉酶数值达正常上限的3倍以上，同时产生了一定的临床影响，需积极临床治疗。原版的A级胰瘘变更为生化瘘，非术后胰瘘，与临床进程无关。B级胰瘘的诊断需要和临床相关并影响术后进程，包括：持续引流3周以上；出现临床相关胰瘘治疗措施的改变；使用经皮或内镜穿刺引流；采取针对出血的血管造影介入治疗；发生除器官衰竭外的感染征象。一旦由于胰瘘感染等原因发生单个或者多个器官功能障碍，胰瘘分级由B级调整为C级。胰瘘的处理包括适当禁食，有效且充分引流，控制感染，营养支持，抑酸抑酶等。如出现腹腔出血可考虑介入栓塞止血。手术治疗主要适于引流不畅、伴有严重腹腔感染或发生大出血的胰瘘患者。
3.胃瘫：
①胃瘫目前尚无统一的标准，常用的诊断标准时经检查证实胃流出道无梗阻；胃液ml/d，超过10天；无明显水电解质及酸碱平衡异常；无导致胃乏力的基础疾病；未使用影响平滑肌收缩药物。
②诊断主要根据病史、症状、体征、消化道造影、胃镜等检查。
③胃瘫的治疗主要是充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗；应用胃肠道动力药物；治疗基础疾患和营养代谢的紊乱。传统中医药治疗对促进胃肠道功能恢复，缩短胃瘫恢复时间具有良好效果。
4.其他并发症还有腹腔感染、胆瘘、乳糜瘘以及术后远期并发症等。
（八）肿瘤可能切除者的外科治疗
肿瘤可能切除的患者获得R0切除率较低，最佳治疗策略一直存在争议。提倡新辅助治疗先行的治疗模式，即多学科讨论有可能获益患者考虑新辅助治疗（化疗，或者放化疗，或者诱导化疗后同期放化疗等），评估达到肿瘤降期，再行手术治疗。对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，联合静脉切除如能达到R0根治，则患者的生存获益与可切除患者相当。联合动脉切除对患者预后的改善存在争论，尚需前瞻性大样本的数据评价。鉴于目前缺乏足够的高级别的循证医学依据，对BRPC患者推荐参加临床研究。如患者本人要求，亦可直接进行手术探查。不推荐这部分患者行姑息性R2切除，特殊情况如止血挽救生命除外。
（九）局部晚期不可切除胰腺癌的外科治疗
对于此部分患者，积极治疗仍有可能获得较好的治疗效果。对暂未出现十二指肠梗阻但预期生存期≥3个月的患者，若有临床指征，可做预防性胃空肠吻合术；肿瘤无法切除但合并胆道梗阻患者，或预期可能出现胆道梗阻的患者，可考虑进行胆总管/肝总管空肠吻合术；十二指肠梗阻患者，如预期生存期≥3个月，可行胃空肠吻合术。术中可采用术中放疗、不可逆电穿孔治疗（纳米刀消融）等方式对肿瘤进行局部治疗，达到增加局部控制率，缓解疼痛的作用。术后需联合化疗±放疗。
三、内科治疗
（一）胰腺癌化学治疗疗效有限，近年来国内外开展了大量有关胰腺癌内科治疗的临床研究，化学治疗不仅可以患者的改善生存，同时改善疼痛、提高生存质量。
1.吉西他滨（gemcitabine，GEM）为基础的化疗
①吉西他滨单药治疗：年JCO报告GEM治疗晚期胰腺癌，结果临床获益率23.8%，中位生存期（mOS）5.7个月，1年生存率18%，显著优于5-FU，成为晚期胰腺癌的标准化疗方案。
②吉西他滨联合治疗：年，一项Ⅲ期临床研究（MPACT）显示，在GEM单药基础上联合白蛋白结合型紫杉醇（Nab-P）可显著延长患者中位总生存期（8.5个月vs.6.7个月，P0.01）。GEM联合Nab-P在一般状况较好的晚期胰腺癌的治疗首选。
近期吉西他滨与S1联合吉西他滨联合治疗晚期胰腺癌的研究显示联合治疗显著延长生存，推荐一线治疗选择。
2.以5-FU为基础的化疗
年以前，氟尿嘧啶类是治疗晚期胰腺癌的一线用药。以氟尿嘧类药物为基础的联合化疗方案中，PRODIGE研究比较了FOLFIRINOX（5-FU亚叶酸钙伊立替康奥沙利铂）方案与GEM单药治疗转移性胰腺癌的疗效与安全性，结果显示FOLFIRINOX较GEM显著改善总生存期和无进展生存期，但FOLFIRINOX方案毒性较大，推荐FOLFIRINOX方案用于治疗体能状态好的局部进展期或晚期胰腺癌患者。年，日本和中国台湾地区开展的GEST研究探索了替吉奥在晚期胰腺癌一线治疗疗效，结果证实，单药替吉奥疗效并不劣于单药GEM，且耐受性良好。替吉奥可作为晚期胰腺癌患者的标准治疗药物之一。
3.分子靶向治疗
厄洛替尼联合GEM与单药GEM的对比研究结果，虽然联合治疗较GEM有统计学显著生存获益，但获益时间非常有限。
（二）化疗策略主要包括：术后辅助化疗，新辅助化疗，局部进展期不可切除或合并远处转移患者的姑息性化疗等。
1.可切除胰腺癌
根治术后的胰腺癌患者如无禁忌证，均应行辅助化疗。辅助化疗方案推荐以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为主的单药治疗；体能状态良好的患者，建议联合化疗，常用方案见表1。术后体能状态恢复较好的患者，辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内，疗程达到6个疗程及以上。
表1：胰腺癌术后辅助化疗的常用方案及具体用药剂量
方案
用药方案
GEM
GEMmg/m2ivgtt第l、8日
每3周重复，给药至6个月
5-FU/LV
亚叶酸钙mg/m2ivgtt2小时第1日
5-FUmg/m2iv第1日
5-FU2.4g/m2civ48小时
每2周重复
GEM卡培他滨
GEMmg/m2ivgtt第1、8日
卡培他滨mg/（m2·d）po第1～14日
每3周重复，共6个周期
替吉奥（S-1）
替吉奥80～mg/dpo第1～14日
每3周重复，给药至6个月
推荐针对于具有高危因素的可切除胰腺癌患者开展新辅助化疗，如：①较高水平的血清CA19-9；②较大的胰腺原发肿瘤；③广泛的淋巴结转移；④严重消瘦和极度疼痛等。
新辅助化疗后行根治手术且术后无复发或转移证据的可切除胰腺癌患者，建议MDT评估后继续开展辅助化疗，方案参考前期新辅助化疗的反应或临床研究结论。
2.交界可切除胰腺癌
交界可切除胰腺癌患者的治疗策略目前缺乏大型临床研究数据支持，建议开展相关临床研究。体能状态良好的交界可切除胰腺癌患者，建议开展术前新辅助治疗；术后经MDT评估后再决定是否追加辅助化疗。辅助化疗方案参考对新辅助化疗的反应或临床研究结论，常用方案详见表2。
表2胰腺癌新辅助化疗常用方案及具体用药剂量
方案
可调整用药方案
FOLFIRINOX
奥沙利铂68mg/m2ivgtt第1日
伊立替康mg/m2ivgtt第1日
亚叶酸钙mg/m2ivgtt第1日
之后5-FU2mg/m2civ46小时
2周重复
GEM白蛋白结合型紫杉醇
白蛋白结合型紫杉醇mg/m2ivgtt第1、8日
GEMmg/m2ivgtt第1、8日
每3周重复
GEM替吉奥
GEMmg/m2ivgtt第1、8日
替吉奥40～60mg/dbidpo第1～14日
每3周重复
GEM
GEMmg/m2ivgtt第1、8日
每3周重复
3.不可切除的局部进展期或合并远处转移胰腺癌
①一线内科治疗
不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，建议开展相关临床研究。推荐不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌患者，依据体能状态选择一线化疗方案开展化疗（见表3）。
表3不可切除的局部进展或合并远处转移的一线化疗方案
体能较好者
体能较差者
方案
具体用药
方案
具体用药
GEM白蛋白结合型紫杉醇
白蛋白结合型紫杉醇mg/m2ivgtt第1、8日
GEMmg/m2ivgtt第1、8日
每3周重复
GEM
GEMmg/m2ivgtt第l、8、15日
每3周重复
FOLFIRINOX
奥沙利铂85mg/m2ivgtt第1日
伊立替康mg/m2ivgtt第1日
亚叶酸钙mg/m2ivgtt第1日
5-FUmg/m2ivgtt第1日
之后5-FU2mg/m2civ46小时
每2周重复
持续灌注5-FU/LV
亚叶酸钙mg/m2ivgtt第1日
5-FUmg/m2ivgtt第1日
之后5-FU2mg/m2civ46小时
每2周重复
GEM
GEMmg/m2ivgtt第1、8日
3周重复
GEM替吉奥（S1）
GEMmg/m2ivgtt第1、8日
替吉奥60～mg/dbid
po第1～14日
每3周重复
替吉奥（S1）
替吉奥80-mg/dpo第1～14日
每3周重复
替吉奥（S1）
替吉奥80～mg/dpo第1～14日
每3周重复
卡培他滨
卡培他滨mg/（m2·d）po第1～14日
每3周重复
GEM厄洛替尼
GEMmg/m2ivgtt，第l、8日
厄洛替尼mg/dpo
每3周重复1次
②二线内科治疗
一线化疗后出现进展的胰腺癌可依据已使用过的药物、患者合并症和不良反应等选择非重叠药物作为二线化疗。一线化疗使用过吉西他滨，二线治疗可选择5FU亚叶酸钙脂质体伊立替康（国内未上市）、FOLFIRI、FOLFIRINOX、FOLFOX、CapOX、卡培他滨单药和Pemborolizumab（仅限于微卫星不稳定患者，国内未上市）。
一、二线化疗方案失败后的胰腺癌患者是否继续化疗尚存在争议，无明确化疗方案，建议开展临床研究。化疗后疗效评价可采用WHO实体瘤疗效评价标准和RECIST标准，具体见附件10和附件11。
四、放射治疗
放射治疗是胰腺癌的重要治疗手段，贯穿各个分期。可手术切除局限性胰腺癌，如因内科疾病不耐受手术或拒绝手术的患者，推荐精准根治性放射治疗，是提供这部分患者长期生存的新选择。临界可术切除患者可直接接受高剂量放疗或联合化疗，根据治疗后疗效决定是否行手术切除。放化疗是局部晚期胰腺癌的首选治疗手段。对于寡转移（转移灶数目及器官有限）的胰腺癌患者，可通过照射原发灶、转移灶，实施缓解梗阻、压迫或疼痛以及提高肿瘤局部控制为目的的减症放射治疗。胰腺癌的术后放疗的作用尚存争议，对于胰腺癌术后局部残存或切缘不净者，术后同步放化疗可以弥补手术的不足。调强放疗（IMRT、VMAT、TOMO）技术以及基于多线束（X射线或γ射线）聚焦的立体定向放射治疗（SBRT）技术正越来越多地用于胰腺癌的治疗，放疗剂量模式也逐渐向高剂量、少分次（大分割放疗）方向改变，局部控制率、疼痛缓解率以及生存率都获得了改善和提高。
（一）胰腺癌的放疗指证
（1）可手术切除胰腺癌
对于拒绝接受手术治疗或因医学原因不能耐受手术治疗的可手术切除局限期胰腺癌，推荐接受高剂量少分次或SBRT放疗。
（2）临界可切除的胰腺癌
对于临界可切除胰腺癌可直接接受高剂量少分次放疗或SBRT，放疗后行手术提高R0切除率，有利于改善患者生存。
（3）局部晚期胰腺癌
对于局部晚期胰腺癌，推荐接受高剂量少分次IMRT或SBRT联合化疗，与常规放疗模式相比，可拥有更好的预后。
（4）寡转移性胰腺癌
全身系统治疗疗效好，或进展速度相对慢的转移性胰腺癌患者，原发灶和转移灶均接受高剂量放疗，局部控制率可转化成生存时间延长。
（5）复发性胰腺癌
术后或射频治疗等其他局部治疗后复发性胰腺癌，因胃肠改道不利于显影及之前的治疗损伤，行放疗较初诊患者风险高。
（6）术后辅助放疗
术后辅助放疗尚存争议，目前缺乏高级别的循证医学依据。与单独化疗相比，采用常规放疗模式联合化疗可改善肿瘤局部复发率。
（二）放疗技术
SBRT和IMRT技术包括容积旋转调强放疗（VMAT）技术及螺旋断层调强放疗（TOMO）等，比三维适形放疗（3D-CRT）拥有更好的剂量分布适形性和聚焦性，结合靶中靶或靶区内同步加量（SIB）放疗剂量模式，可在不增加正常组织受照剂量的前提下，提高胰腺肿瘤照射剂量。开展胰腺癌的精准放射治疗，细化到放疗各个环节，提高靶区勾画准确度，减少摆位误差以及呼吸运动等因素干扰至关重要。
（三）放疗靶区
对于未手术切除的病变，推荐照射胰腺原发灶或复发病灶、转移性淋巴结，不包括区域淋巴结引流区。
术后放疗的靶区体积应基于手术前CT扫描结果或手术置入的银夹来确定，应包括原发肿瘤床和区域高危淋巴结区。
（四）放疗剂量
提高放疗剂量是提高胰腺癌局控率的关键因素之一，采用剂量模式要根据设备技术决定，可选范围40～70Gy/5～20次，生物有效剂量（BED）越高局控率越高，前提是要保证避免或降低胃肠放射损伤发生。常规剂量模式总量为45～54Gy，单次剂量为1.8～2.0Gy。
（五）同步化疗
同步化疗方案单药首选采用GEM或氟尿嘧啶类（5-FU持续静脉滴注，或卡培他滨，或S-1），或者给予多药联合GEM或氟尿嘧啶类为基础的方案。
（六）术中放疗
术中放疗通常计划性实施或者在剖腹探查术中发现肿瘤无法切除或术中肿瘤切缘较近或切缘阳性时采用。建议术中电子线照射放疗15～20Gy，术后（1个月内）补充外照射（EBRT）30Gy/10f或40Gy/20f。
五、ERCP及相关治疗
单纯的诊断性ERCP操作已不推荐作为胰胆系统疾病的诊断首选，而更多的是进行治疗性ERCP操作过程中进行胰胆管造影诊断。胰腺癌ERCP诊治作用流程图见附件12。
（一）ERCP用于胰腺癌术前减黄的治疗
胰腺癌压迫胆管狭窄导致的胆汁淤积理论上会提高手术治疗后的并发症发生率，导致术后高致死率及致残率，术前引流亦可以提高肝脏的合成功能，提高内源性毒素的清除以及改善消化道黏膜功能，从而有助于手术的顺利进行。而有手术指征的胰腺癌患者术前减黄治疗需要谨慎考虑，有随机对照实验的研究结果表明，在手术可接受的黄疸范围内（≤μmol/l），直接手术的患者术后效果要优于术前应用胆道支架进行前减黄处理的患者。因此应当严格掌控术前引流减黄者的适应证选择，术前减黄适应证如下：
（1）伴有发热，败血症，有较明显的胆管炎等症状，需要术前改善相关症状者。
（2）对症状严重，搔痒及化脓性胆管炎患者。
（3）各种原因导致手术延误者。
（4）需要术前放化疗患者。
减黄尽量应用鼻胆引流管减黄，或可取出胆管支架，避免使用不可取出的裸金属支架。
（二）ERCP在无手术指证胰腺癌治疗中的作用
80%以上的胰腺癌患者在其初诊时因为局部侵犯进展或是远处转移而不能行根治性手术治疗，因此胰腺癌患者的姑息治疗显得特别重要，其目标是缓解症状、改善生活质量。晚期胰腺癌患者70%～80%会出现胆管梗阻症状，晚期胰腺癌姑息治疗主要目的为胆管减压。相对于经皮经肝穿刺胆管置管引流术（PTCD），内镜下胆管引流虽然有插管失败、胰腺炎等风险，但成功置管引流的机会更大，支架定位更准确，较少发生出血、胆漏等危险，总体并发症发生率较PTD低。
一般而言，推荐ERCP为姑息性胆管引流的首选方法，只有当不具备ERCP条件、操作失败或内镜治疗效果不佳时才考虑采用PTCD。基于疗效及成本效益分析，建议对于预期生存3个月的患者应用塑料胆管支架植入，而对于预期生存≥3个月应用金属胆管支架植入，在支架植入前必要时可先行鼻胆引流管减压引流。
六、介入治疗
胰腺癌的介入治疗主要包括：针对胰腺癌及胰腺癌转移瘤的介入治疗及胰腺癌相关并发症的治疗，主要治疗手段包括经动脉灌注化疗、消融治疗、经皮经肝胆管引流术（PTCD）、胆道支架植入、肠道支架植入、出血栓塞治疗。
（一）介入治疗原则
（1）必须具备数字减影血管造影机，严格掌握临床适应证及禁忌证，强调规范化和个体化治疗。
（2）介入治疗主要适用于以下情况
①经影像学检查评估不能手术切除的局部晚期胰腺癌。
②因其他原因失去手术机会的胰腺癌。
③灌注化疗作为特殊形式的胰腺癌新辅助化疗方式。
④术后预防性灌注化疗或辅助化疗。
⑤伴肝脏转移的胰腺癌。
⑥控制疼痛、出血、消化道梗阻及梗阻性黄疸等胰腺癌相关并发症的治疗。
（二）经动脉灌注化疗
（1）胰腺癌的灌注化疗：将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影，若可见明确肿瘤供血血管，仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉，超选择至肿瘤供血动脉进行灌注化疗；若未见肿瘤供血动脉，则需根据影像学显示的肿瘤部位、侵犯范围及供血情况确定靶血管。原则上胰腺头部及颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；胰腺体部及尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。
（2）胰腺癌肝转移的灌注栓塞化疗：若患者同时伴有肝脏转移，则需同时行肝动脉灌注化疗和（或）栓塞治疗。
（3）灌注化疗使用药物：常用药物包括吉西他滨、氟尿嘧啶、阿霉素类（表阿霉素）、铂类药物（顺铂以及新型化疗药物洛铂）等单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。
（三）消融治疗
操作医师必须经过严格培训和足够的实践积累，治疗前应全面充分的评估患者的全身状况，肿瘤情况（大小、位置、数目等），并注意肿瘤与周围邻近器官的关系，制定合适的穿刺路径及消融范围。强调选择合适的影像引导技术（超声、CT或MRI）及消融手段（如不可逆电穿孔治疗）。
消融范围应力求包括至少5mm的癌旁组织，以彻底杀灭肿瘤。对于部分边界不清晰、形状不规则的肿瘤，在邻近组织及结构条件允许的情况下，建议适当扩大消融范围。
（四）胰腺癌并发症的介入治疗
（1）黄疸的介入治疗：接近65%～75%胰腺癌的患者都伴有胆道梗阻症状，通过经皮经肝内支架引流（PTBS）及经皮经肝胆管引流术（PTCD）治疗，可有效降低患者胆红素水平，减少黄疸，减低瘙痒等症状的方式，预防其他如胆囊炎等并发症的发生，为手术及化疗提供机会。
（2）消化道梗阻的介入治疗：约5%～10%的胰腺癌患者会伴有胃流出道梗阻及十二指肠梗阻等消化道梗阻症状，通过消化道支架植入术，可减轻早饱、恶心、餐后呕吐、体重减轻等不适，提高患者生活质量。
（3）出血的介入治疗：对于胰腺肿瘤原发部位出血、胰腺癌转移瘤出血及外科术后出血的患者，若经保守治疗无效，可行栓塞治疗，通过介入血管造影明确出血位置，栓塞出血血管以达到止血的目的。
七、支持治疗
支持治疗的目的是预防或减轻痛苦，提高生活质量。
（一）控制疼痛
胰腺癌侵袭疼痛是绝大多数胰腺癌患者就诊时的主要症状。胰腺癌所致疼痛主要原因包括胰腺癌对周围神经的直接浸润；胰腺周围神经炎症；胰腺肿物所致包膜张力增加和胰头肿块致胰管内压力增高。
疼痛治疗以镇痛要物治疗为基础，常需要联合运用手术、介入、神经阻滞、化疗、放疗、心理等多学科合作和多方式联合，选择最佳的镇痛治疗方法。首先需要明确疼痛的原因，对于消化道梗阻或穿孔等急症引起的非癌性疼痛，常需外科处理。镇痛药物治疗遵循WHO三阶梯镇痛药物治疗。轻度疼痛可口服吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林等非阿片类药物；中度疼痛应用弱吗啡类如可待因等药物，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3～4次；重度疼痛应及时应用口服吗啡。
对于癌痛，要明确疼痛的程度，根据患者的疼痛程度，按时、足量口服阿片类止痛药。避免仅肌内注射哌替啶等。注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等。
（二）改善营养状况
对胰腺癌患者需要进行常规营养筛查及评估，如果有营养风险或营养不良，应该给予积极的营养支持治疗，以预防或迟滞癌症恶液质的发生发展。建议热量25～30kcal/kg体重，蛋白质1.2～2.0g/kg体重，视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量。有并发症者，热量可增加至30～35kcal/kg体重，视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量。
常用的营养支持治疗手段包括：营养教育、肠内营养、肠外营养。推荐遵循营养不良五阶梯原则进行营养治疗。当患者伴有厌食或消化不良时，可以应用甲羟孕酮或甲地孕酮及胰酶片等药物，以改善食欲，促进消化。
八、胰腺癌的中医药治疗
中医药有助于促进胰腺癌术后机体功能恢复，减少放疗、化疗及靶向药物治疗的毒性反应，缓解患者症状，改善患者生活质量，可能延长生存期，可以作为胰腺癌治疗的重要手段之一，可单独应用或与其他抗肿瘤药物联合应用。
我国药监部门曾经批准了多种现代中药制剂可用于治疗胰腺癌，在临床上已经广泛应用并积累了一定实践经验，具有一定的疗效和各自的特点，患者的依从性、安全性和耐受性较好，但是这些药物已上市多年，早期的实验和临床研究比较薄弱，尚缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持，需要积极进行深入研究。
除了这些上市的中成药外，遵从中医辨证论治原则采用中药复方治疗是中医最常用的方法之一，可根据患者个体差异，开展个体化治疗，具有一定优势；在减轻肿瘤相关并发症，改善患者生活质量，延长患者生存方面有一定的疗效。
以上内容整理自“胰腺癌诊疗规范（年版）”，
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本文编辑：佚名
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