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竹溪县首例胆总管切开+胆道镜探查取石+胆医院成功开展
医院外科博士菅志远亲自操作和指导下，医院外一科做了
竹溪县首例在腔镜下胆总管切开+胆道镜探查取石+胆囊切除术的“吃螃蟹”第一人
胆石病由于胆道结构存在变异性，故在一些因素的作用下易诱发胆道结石，不乏肝内、外胆管结石,其中胆总管结石在我国的发病率较高，占全国胆结石患者的5%～29%，平均18%,治疗上以外科手术为主。腹腔镜下胆囊切除(LC)是治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准。
医院普外科于年2月15日成功完成我县首例腹腔镜下胆总管切开+胆道镜探查取石+胆囊切除术。
患者为41岁男性，因反复右上腹疼痛5年余入院，既往曾确诊胆总管结石并胆囊结石，本次入院后各相关检查均支持该诊断，本病保守治疗可能诱发急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等，原则上均应手术治疗，但传统手术方式创伤较大，术后恢复期长，且并发症相对较多。在普外科全体医师讨论下决定采用目前较为先进的胆总管切开+胆道镜探查取石+胆囊切除术，该方医院已开展，具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少等优点。手术于2月15日医院菅志远教授指导下，医院普外科主任刘辉副主任医师主刀，手术历时三个多小时，顺利完成。该手术的成功开展填补了我县腹微创胆道镜胆总管切开术的空白，为广大患者带来福音。普外科已配备目前先进腹腔镜、胆道镜手术系统，在刘辉主任的带领下可独立开展各类胆道结石的微创治疗，为广大胆道疾病患者提供更多的选择。
广大患者可前来医院新门诊综合大楼九楼咨询，普外科愿为广大患者提供优质的服务。
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器械德国Wolf腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜及显示器，取石网篮，3-0无损伤带针缝线，胆总管穿刺针、切开刀，纤维胆道取石钳。
方法气管内插管全麻,平卧位头高足低,左倾30°，常规进腹腔镜后视腹腔粘连情况适当调整穿刺点，以方便分离粘连处。首先解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，上钛夹离断。游离胆囊管及胆总管，明确三管关系后，分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管向壶腹部推挤，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，然后靠近胆囊壶腹部上可吸收夹后不切断。用分离钳结合吸引器钝性分开胆总管前腹膜，显露胆总管，部分不明显扩张的胆总管，用细穿刺针抽出胆汁以证实，在胆总管前壁无血管区纵行切开长9～20mm的切口，吸出溢出的胆汁。然后分别用分离钳或取石钳夹取结石，再从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套取结石，嵌顿的结石可用胆道异物钳夹碎或用取石网篮内的金属条磨割后取石，遂后在吸引器头上接一小段硅胶管，插入胆总管内冲吸出剩余部分细碎泥沙样结石。胆道镜观察十二指肠乳头，注水后观察开闭蠕动及有无炎症、狭窄、肿瘤，本组病例中未见胆总管下段严重狭窄和肿瘤。胆总管下段轻度的狭窄，可给予降低腹压后用传统的胆道探条经锁骨中线穿刺孔对其由细到粗依次扩张。最后经胆道镜复查，胆总管狭窄扩张不理想，炎症明显或有渗血，结石不能取尽或肝内胆管有多发结石不能取尽时，给予放置合适T管;胆总管下段未见狭窄，无明显充血水肿，明确无残留结石的，采用3-0带针吸收线Ⅰ期缝合胆总管切口。切除并取出胆囊及结石，生理盐水及稀碘伏溶液冲洗腹腔，吸净，腋前线穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，术后观察记录引流液的性质与量。
结果讨论
目前治疗胆总管结石方法有以下几种LC术前或术后行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、EST、开腹或腹腔镜对胆总管结石进行处理。近年来EST医院逐步开展，广泛应用于合并胆囊结石的胆总管结石LC围术期取石，尤其适用于并发急性胰腺炎、不能耐受较大手术的胆总管结石及LC术后胆总管结石残留患者。因受取石篮大小的影响，胆总管巨大结石及多发结石不易取出，且可能致急性胰腺炎，化脓性胆管炎和胆道出血。传统开腹手术创伤大，患者痛苦大且恢复慢;LCBDE操作简单，可一次性解决胆囊结石和胆总管结石，具有创伤小，胃肠道功能恢复快，住院时间短等优点。因此该手术被认为是目前微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法。文献报道腹腔镜下胆总管切开联合取石术结石清除率达85%～98%。
LCBDE的适应证和禁忌证作为一项新的手术方法，腹腔镜胆总管探查取石术要求术者既有丰富的胆道外科手术经验，又能熟练掌握腹腔镜手术和纤维胆道镜操作技术，国内外均有相继成功手术报道。在开展初期应严格掌握其适应证：胆囊结石合并继发胆总管结石;原发性胆总管结石;原发性或继发性肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石;胆管内径﹥8mm，无胆道手术史;肝内外胆管无明显狭窄;胆管内径﹤8mm，手术存在一定的难度和风险属相对手术适应证，应严格把握手术指征，亦有成功报道。有以下情况者仍以开腹手术为宜：腹腔内粘连严重，胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜粘连明显，而且这些粘连不易在腹腔镜下分离;合并肝内外胆道明显狭窄，此狭窄需手术解除者;有胆囊癌或胆管癌者;肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。
胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况了解胆管结石的分布、大小、性状和数目，并可了解胆管有无狭窄、新生物等，对于肝外胆管和肝内Ⅰ～Ⅱ级肝管的结石，可在胆道镜直视下用网篮取石，改变了以往盲目取石，避免胆管探查术中的损伤。目前胆道镜探查胆总管可经扩张的胆囊管和直接经切开的胆总管，由于临床应用受到较多限制，所以本组病例均经切开的胆总管探查
腹腔镜胆总管切开探查术的优点显而易见，既可达到常规手术的效果，又具有患者创伤轻，痛苦小，恢复快，并发症少的诸多优点。但是，我们必须充分认识到该技术的开展必须具备成熟的配套技术和熟练的手术技巧，在严格把握手术指征的前提下，它是临床治疗胆总管结石值得推广的手术方式。
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本文编辑：佚名
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