由于饮食习惯、感染、其他疾病等原因，胆囊胆管，都是人体内容易长结石的器官。一旦形成结石，若是得不到合理治疗，结石会对器官慢慢的刺激产生炎症反应、损伤胆管和胆囊，造成患者腹部急性或者慢性疼痛，不适，消化不良，也会诱发急性胆管炎，胆源性胰腺炎，化脓坏疽性胆囊炎等严重并发症，引起急性化脓性梗阻性胆管炎患者很有可能出现休克和死亡。今天就几个我们治愈的病例，来浅谈一谈胆管结石的治疗方案。
通常我们说的胆石症主要有三类，结石长在胆囊里的被称为胆囊结石，长在胆总管里的被称为胆总管结石，长在肝脏内胆管里的被称为肝内胆管结石。
长了结石长期得不到科学有效的治疗，会引起各种并发症。因为结石本身就是异物，表面滋生大量病菌，留在体内会和胆囊壁、胆管壁部位长期慢性的刺激，不断在胆壁表面形成炎症，变质，增生，化生，最终诱发癌变，导致胆囊癌或胆管癌，危及生命。以胆囊癌为例，一旦发病，患者5年生存率不超过2%。据国外文献资料，复杂的肝内胆管结石患者，病程大于25年以上，其转化为肝胆管细胞癌的概率高达75.45%。
而胆总管结石，则会直接造成胆道梗阻，引起胆汁淤积性肝炎。因为肝内胆管是胆管的源头，肝脏分泌的胆汁要通过肝内胆管流出来，经过胆总管排入肠道帮助我们消化食物。如果肝内外胆管长期被结石堵塞，肝脏分泌的胆汁就流不出去了，患者会不断出现黄疸，肝脏功能会受到损伤，会引起淤胆性肝炎，肝硬化，肝萎缩，最后诱发肝癌。
方法一：PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）本方法主要适用于抢救急性胆管炎的患者！本例先行PTCD控制感染，再行EPTCD一S取净结石，最后切开胆肠吻合口狭窄
1主诉病史
患者：邓xx
性别：女年龄：30岁婚姻：已婚民族：壮族籍贯：武鸣县
病史陈述者：患者本人
主诉：反复间断右上腹疼痛4年，再发加重2小时。
现病史：患者自诉4年来在无明显诱因出现反复右上腹部疼痛，疼痛不定时，呈持续性胀痛，阵发性绞痛，休息或体位改变不能自行缓解，伴发热，最高体温40℃，时有恶心呕吐，无放射性疼痛，无剧烈性疼痛，无腹胀腹泻，无畏寒，无头晕乏力，无胸闷心悸，无气促，无黄染等不适，年在医科大住院治疗，诊断：“肝内胆管多发结石”，予行经开腹下肝内胆管切开取石术，术后病情好转出院（具体不详）。术后2年来感右上腹部疼痛仍有反复，伴发热，医院住院，诊断：“肝内胆管多发结石并胆道感染、胰十二指肠切除术后（胰头胰岛细胞癌）”，予抗感染、护肝、护胃、解痉止痛等对症治疗症状好转（具体不详）。3个月前因“反复右上腹部疼痛4年余，再发伴发热1天”急诊入我院住院治疗，诊断为“肝内胆管多发结石并胆系感染”抗感染、护肝、护胃、补液、补钾等对症治疗症状好转后出院。患者于2小时前突感上腹部疼痛再发，伴寒颤，体温未测，四肢关节酸痛，时有恶心欲吐，自服布洛芬后症状减轻。现为进一步治疗来我院门诊就诊，查彩超提示肝内外胆管扩张、肝内胆管多发结石，门诊拟“急性胆管炎”收入住院治疗。发病过程中，患者神清，精神差，睡眠、饮食尚可，体重无明显改变。
腹部彩超：肝内外胆管扩张（肝内外胆管扩张，最宽内径左叶约8mm、右叶约11mm）、肝内胆管多发结石（于肝右叶探及范围约44×23mm，较大约17×9mm的强回声团，后伴声影。
2诊断治疗
初步诊断：1、急性胆管炎
2、肝内胆管结石术后
3、胰十二指肠切除术后（胰头胰岛细胞癌）
4、胆囊切除术后
5、肝内胆管多发结石并胆管扩张
6、肝功能异常
7、高尿酸血症
8、肝内胆管狭窄
处理：
第一阶段：入院后积极抗感染，消炎，保肝，护胃，维持水电解质平均等支持对症治疗，待手术时机，约1周。
第二阶段：病情平稳后，因患者多次开腹手术史，患者及家属计划近期生育第一个孩子，坚决反对拒绝开放式手术方案。与患者及家属反复沟通后，拟定手术治疗方案：经皮肝胆道镜下钬激光碎石取石+胆道成形术(备开腹手术方案)，约2天。
第三阶段：手术定于年11月2日下午2点，在全麻下进行。
第一步：彩超定位，确定合式的穿刺位置如下图：
第二：步常规消毒铺巾，在彩超引导下行PTCD，穿刺成功后，置入超滑导丝，用筋膜扩张器从8F，逐渐扩张到16F，并置入鞘管。胆道镜通过鞘管，探查肝内胆管，如下图：
第三步：胆道镜直视下利用钬激光，将肝内胆管结石全部击碎取出，如下图所示：
第四步：探查肝内胆管，及胆肠吻合口，术中发现胆肠吻合口狭窄，直径约2~3mm，不能通过胆道镜，决定行胆道镜下狭窄胆管内切开+球囊扩张术。
如下图所示：
切开过程如上图所示：
手术顺利，术中未出血，术毕留置14F引流管，安返病房。
3随访处理
随访：术后第1天复查血常规，肝功如下：
术后第2天复查血常规肝功如下：
术后第4天，治愈出院。
方法二：ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）十EST，本方法主要适用于肝外胆管结石，胆总管中下段结石，一些年老体弱不能耐受其他术式的患者
1主诉病史
患者：女性，63岁
主诉：患者因反复上腹部疼痛4年再发加重1天。
现病史：患者4年前开始出现反复右上腹痛，腹痛呈阵发性绞痛，无他处放射。伴寒战发热，小便变黄。院外输液及抗生素治疗缓解，用药不详。1天前患者去参加宴会，回来后右上腹不适，阵发性绞痛，向右肩背放射。发热，寒战，最高体温39.8*C。无头痛头晕，恶心，无呕吐，全身乏力。医院输液及抗生素治疗，腹痛稍缓解，体温降低，小便开始变黄。为进一步治疗来我院就医。门诊以“胆管结石并胆管炎”收入院。
既往史：20年前曾行开腹胆囊切除术。10年前曾行开腹胆总管结开取石术，12年1月第3次行开腹肝胆结石取石术加肝叶切除术。以医院所做。否认“肝炎”“结核”等传染病史。
影像学检查如下：
2诊断治疗
入院诊断：
1.胆总管多发结石并胆管炎，肝内外胆管扩张
2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂
3.胃潴留
4.脂肪肝
5.胆囊切除术后
处理：1、入院积极完善辅助检查
2、消炎对症处理
3、择期行ERCP治疗方案。
治疗经过：1、麻醉成功后取俯卧位，进入十二指肠镜至十二指肠降段，看到大乳头，如下图：ERCP插管前所见十二指肠乳头为半球形，乳头肥大，呈长条形隆起
镜下插入导管，如下图：ERCP十二指肠乳头插管
采用胰管导丝占据法进行十二指肠乳头插管（双导丝法）:可见胰管及胆管导丝
ERCP胆管造影：胆总管明显扩张，胆总管内可见4枚颗粒状结石，其中大的结石直径1.5cm
ERCP十二指肠乳头切开（EST）
ERCP十二指肠乳头球囊扩张（16mm扩张球囊）
ERCP十二指肠乳头球囊扩张：球囊“腰征”消失
取石网篮取出4枚“拇指头”大小结石
ERCP术后放置鼻胆管引流
3随访处理
术后第一天复查血常规正常；
术后第一天复查血生化：转氨酶及胆红素明显下降，血淀粉酶正常，未诱发胰腺炎；
术后第一天患者情况，腹部不需增加任何手术刀口；
术后第三天复查鼻胆管造影：胆管内未见结石残留；
鼻胆管造影：未见结石残留（上图）
术后第四天治愈出院。
方法三：LCBDE（腹腔镜下胆总管切开取石术）本术式主要适用于胆总管扩张，直径8mm以上患者
1主诉病史
患者：女性，35岁
患者因肝内胆管结石15医院行开腹左半肝切除术，5年前因医院行开腹胆囊切除，胆总管切开取石术，半月前因腹痛寒战黄疸发热，医院诊断：胆管结石并胆管炎。保守治疗，今来我院就诊。
2诊断治疗
胆总管结石
入院完善辅助检查，行腹腔镜下胆总管切开取石，手术顺利，术后恢复良好。
方法四：多镜联合钬激光微创碎石取石术，本术式适用于复杂性肝内外胆管结石患者
1主诉病史
患者：男性，43岁
主诉：[先天性胆管囊肿术后2年，反复上腹疼痛、发热半年，加重1个月。]现病史:[患者于年11月22日因“先天性胆总管囊肿”医院行“开腹胆囊切除、胆总管囊肿切除、胆肠内引流术”，术后因“切口感染、溃烂”，于年12月22日在该院行“清创治疗”，患者术后恢复好，半年前患者无明显诱因出现上腹疼痛、发热，伴寒战，伴恶心、呕吐，体温最高至40℃，每1-2个月发作1次，每次发作需要输液治疗，具体用药及量不详，输液治疗后症状缓解，近1个月来，患者腹痛、发热症状较前加重，患者于年12月来我院门诊就诊，行腹部CT检查，示“胆肠吻合术后，肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张”，患者为行进一步治疗，来我院就诊，门诊以“肝胆管结石，胆肠吻合口狭窄”收入院。
既往史：[自诉2岁时行“腹部手术治疗”，具体不详。]
入院诊断：1.急性梗阻性化脓性胆管炎；2.先天性胆管囊肿术后；3.胆肠吻合口狭窄；4.肝胆管结石
入院后于12月25日急诊行PTCD术，术后患者体温恢复正常，复查肝功能（-12-31）：总胆红素22.9umol/L↑，直接胆红素14.1umol/L↑，谷丙转氨酶99.8u/L↑，谷草转氨酶62.73u/L↑。
本次术前评估：1.PS0分2.无肝炎及肝硬化背景，肝功能child-pugh分级：A级。
2诊断治疗
入院诊断：1.急性梗阻性化脓性胆管炎；
2.先天性胆管囊肿术后；
3.胆肠吻合口狭窄；
4.肝胆管结石
手术方案：腹腔镜再手术：腹腔粘连松解、胆道取石、胆肠内引流重建术，备肝叶切除术。
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本文编辑：佚名
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